天津老年人社区卫生服务设施需求利用调查问卷

您好！我是一名天津大学研究生二年级的学生，我们正在进行天津老年人社区卫生服务设施需求利用调查，以便社区为您提供更高质量、高效率的卫生服务，我们向您做此调查。希望您能耐心地如实回答下列问题，认真完成问卷，与我们一起，利用这一机会来完善针对天津老年人的社区卫生服务，并使您得到更满意的医疗保健。恳请您在百忙之中协助我完成这份问卷。对于您填写的信息我们会严格保密，且仅用于学术研究，不会对您的生活和工作造成不良影响。您的参与对我们的研究非常重要，感谢您的支持，祝您身体健康，万事如意。

1.您或您家中老人的性别

A.男

B.女

2.您或您家中老人的年龄

A.60--70岁

B.70--80岁

C.80--90岁

D.90岁以上

3.您平时的居住地是

A.农村

B.城镇

4.您或您家中老人的健康状况怎么样

A.很好

B.较好

C.一般

D.较差

E.很差

5.您或您家中老人在日常就医时，是否首选医保定点设施就医

A.是

B.否

6.您或您家中老人在日常生活中感觉身体略微不适（生活中常见的、您自认为不严重的病）时，经常就医的医疗机构为

A.社区医疗卫生服务机构（社区医院、社区卫生服务中心（站）、门诊部）

B.大型综合医院（二级医院、三级医院）

C.专科医院

D.个体诊所

7.您或您家中老人是否患有以下疾病(经过医生明确诊断，您是否患有需要定期吃药和治疗的长期疾病)（多选题）

糖尿病

高血压

心脏病

冠心病

血脂异常

骨关节病

肝脏疾病

心脑血管病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

没有慢性病

8.您或您家中老人前往社区医疗卫生服务机构的主要出行方式为

A.步行

B.自行车

C.电动车

D.私家车（老人自驾）

E.私家车（家人陪同）

9.步行从您家到社区医疗卫生服务机构，所需要的时间为

A.5分钟以内

B.5-10分钟

C.10-15分钟

D.15-20分钟

E.20-30分钟

F.超过30分钟

10.您或您家中老人希望到达社区医疗卫生服务机构的步行时间为

A.5分钟以内

B.5-10分钟

C.10-15分钟

D.15-20分钟

11.过去半年内，您或您家中老人去社区医疗卫生服务机构的频率

A.每周2-3次

B.每周1次

C.半个月1次

D.每个月1次

E.一个月以上1次

12.您或您家中老人在日常就医治疗或拿药时，出行是否伴随其他日常活动同时进行

A.是，伴随其他日常活动同时进行

B.否，只是去就医治疗或拿药

13.您或您家中老人在日常就医治疗或拿药时，出行是否伴随以下日常活动同时进行（多选题）

不伴随其他日常活动

逛街购物

购买食品

娱乐休闲（公园绿地）

接送小孩

文化活动

老年教育

去银行、邮局、单位办事

14.您或您家中老人是否需要家庭医生上面服务

A.拥有

B.没有但有需求

C.没有需求

15.社区医疗卫生服务机构的医疗能力，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

16.社区医疗卫生服务机构的便捷程度，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

17.社区医疗卫生服务机构的布局位置，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

18.社区医疗卫生服务机构的建筑面积，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

19.社区医疗卫生服务机构的停车便利性，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

20.社区医疗卫生服务机构的无障碍设计，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

20题 | 被引用4次

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