呈贡区社区居家养老服务需求及满意度调查问卷

尊敬的社区老年朋友：

您好！本次调查采用不记名的方式，同时对于您在调查问卷上的选择，我们也将保护您的隐私，请放心根据您的实际情况，来选择您认为符合您的实际情况的选项。十分感谢！

您的年龄？

男

女

您的年龄？

60~69岁

70~79岁

80~89岁

90岁以上

您的文化程度？

不识字

识字较少

小学

初中

高中

大专及以上

您退休前的职位？

机关事业干部

个体私营职业

私营员工

农民

其他

您的经济来源？

靠自己的养老金（退休金）

靠自己或老伴劳动

靠自己的积蓄

靠儿女供养

靠“低保”供养

靠养老保险

炒股或基金等收入

其他

您目前的月收入是？

2000元以下

2000~4000元

3000~5000元

5000~7000元

7000元以上

您的婚姻状况？

已婚且配偶健在

丧偶

离婚

未婚

您的生活是否能自理？

完全自理

基本自理

半自理

不能自理

您的生活主要由谁照顾？

靠自己照顾

靠老伴照顾

靠儿女照顾

靠其他亲属照顾

靠社区照顾

其他

您的居住方式？

独居

与儿女居住

与老伴居住

您需要哪些社区居家养老服务？（多选）

日常生活服务

健康医疗服务

文化娱乐活动

心理咨询服务

其他

日常生活服务方面，您需要社区提供哪些服务？（可多选）

协助购物

洗衣、打扫卫生

送餐

家电维修

日常陪伴

法律咨询

其他，比如

健康保障服务方面，您需要社区提供哪些服务？（可多选）

体检

陪同就医

护理与康复

健康讲座

医保经办服务

医保报销咨询

其他，比如

文化娱乐服务方面，您需要社区提供哪些服务？（可多选）

歌咏比赛

棋牌活动

老年大学

定期举办文体比赛

怀旧电影专场

其他，比如

心理咨询服务方面，您需要社区提供哪些服务？（可多选）

情感倾诉

谈话聊天

矛盾调节

结交朋友

其他，比如

社区居家养老服务满意度情况

您对目前社区提供的居家养老服务满意吗？ ★ ★ ★ ★ ★

您对社区养老服务设施的满意吗？ ★ ★ ★ ★ ★

您对社区养老服务质量的满意吗？ ★ ★ ★ ★ ★

其中，您对居家养老服务质量的满意度评价

服务预约便捷度 ★ ★ ★ ★ ★

上门服务及时率 ★ ★ ★ ★ ★

居家养老服务专业水平 ★ ★ ★ ★ ★

养老服务人员态度 ★ ★ ★ ★ ★

服务内容个性化 ★ ★ ★ ★ ★

服务收费合理性 ★ ★ ★ ★ ★

在社区居家养老服务上，您还有哪些需求和建议？

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