您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
养老机构居住
其他
您的身体状况整体如何
非常健康，能自理
基本健康，偶尔需要帮助
慢性疾病，日常生活需要部分协助
行动不便，日常生活需要大量协助
完全无法自理
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
神经系统疾病
无慢性疾病
其他
您目前日常照护主要由谁提供（可多选）
自己照顾自己
配偶照顾
子女/晚辈照顾
亲戚照顾
雇佣住家保姆/护工
社区工作人员提供照护
目前没有固定照护人员
其他
您每月可用于养老照护的支出大概是
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
您是否了解本社区目前提供的居家养老照护服务
完全不了解
听说过，但不清楚具体内容
了解部分服务项目
非常清楚
您目前已经享受过本社区的哪些居家养老服务（可多选）
上门清洁服务
上门助浴服务
上门理发服务
代购代买服务
健康体检/测血压血糖
日常看病陪诊
居家康复护理
紧急呼叫救援
餐饮配送/助餐服务
日间照料中心托管
精神慰藉/聊天陪伴
从未享受过社区养老服务
其他
您认为居家养老最需要以下哪些服务（可多选）
生活协助类（清洁、助浴、理发、代购）
餐饮类（助餐、上门送餐）
健康护理类（测血压血糖、用药提醒、康复护理）
医疗陪诊类（陪同就医、取药）
紧急救援类（一键呼叫、应急响应）
精神陪伴类（聊天谈心、文体活动）
适老化改造类（扶手安装、防滑处理等）
长期专业居家照护服务
您是否需要社区提供的助餐/送餐上门服务
非常需要，日常就餐有困难
偶尔需要，比如身体不适的时候
不需要，自己做饭很方便
如果社区提供上门居家照护服务，您能接受的单次服务价格是
30元以内
30-50元
50-100元
100元以上
只要服务好，价格不是问题
您希望居家养老照护服务的上门频率是
每天都需要
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
仅偶尔需要临时服务
您更偏好哪个时间段的上门服务
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
不分时间，提前预约即可
您家中是否已经进行了适老化改造（如防滑地板、扶手、坐便器改造等）
已经完成全部改造
完成了部分改造
还没改造，但有计划改造
没有改造，也不需要
您参与社区组织的老年文体活动的频率是
每周都参加
每月参加1-2次
偶尔参加
几乎不参加
如果社区组织老年活动，您更愿意参加哪些类型（可多选）
健康养生讲座
书法绘画/手工兴趣班
棋牌/球类活动
户外踏青游玩
老年大学课程
节日主题活动
都不感兴趣
您平时遇到紧急情况，能否及时联系到可以帮助您的人
可以随时联系到
大部分时候可以联系到
偶尔联系不到
经常联系不到
您是否需要社区免费安装的一键紧急呼叫设备
非常需要，立即申请
可以先了解，再考虑安装
不需要，已经有相关设备
不需要，也用不到
您对目前本社区居家养老照护服务的满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区提升居家养老照护服务质量有什么具体建议或需求