您好！为了解本社区居民对居家照护服务的实际需求，优化社区养老与照护服务供给，我们开展本次问卷调查。本次问卷采取匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄是
18-39岁
40-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的居住状态是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
与其他亲属同住
您的身体状况整体如何
健康，无慢性疾病
一般，患有轻度慢性疾病，生活可自理
较差，患有较严重慢性疾病，行动稍有不便
很差，生活部分不能自理
生活完全不能自理
您目前是否需要他人提供生活照护帮助
完全不需要
偶尔需要少量帮助
经常需要部分帮助
长期需要全程照护
您目前日常遇到的生活不便主要有哪些方面
日常家务劳作困难
出行（买菜、就医等）困难
个人清洁打理困难
饮食制作困难
用药管理困难
突发状况无人照应
没有明显不便
您目前是否已经接受了居家照护服务
正在长期接受专业机构提供的居家照护
偶尔请亲戚朋友帮忙照护
仅使用过钟点工/保姆协助
从未接受过任何照护服务
如果需要居家照护服务，您最需要以下哪些服务项目
协助洗衣、做饭、打扫卫生等日常家务
协助洗澡、理发、剪指甲等个人清洁护理
协助购药、陪同就医取药等健康协助
上门输液、换药、压疮护理等基础医疗护理
血压血糖监测、健康咨询等健康管理服务
助行、康复训练指导等康复护理服务
聊天陪伴、心理疏导等精神慰藉服务
紧急呼叫、安全监测等应急帮扶服务
您希望居家照护服务的提供频率是
不需要固定服务，仅按需预约
每周1-2次
每周3-5次
每天1次
每天多次，全天候照护
您希望居家照护服务安排在什么时间段
工作日白天
工作日晚上
周末及节假日白天
周末及节假日晚上
不分时段，随时需要随时服务
您能接受的居家照护服务费用（每月）范围是
1000元以内
1000-3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
您更倾向于通过哪种方式支付居家照护服务费用
完全自理费用
个人承担一部分+医保/社区补贴一部分
长期护理保险支付
子女全额承担
其他方式
您更信任哪个主体提供的居家照护服务
社区公办的照护服务机构
政府认证的民办照护机构
熟人介绍的个人照护人员
互联网平台的上门照护服务
家政公司提供的延伸照护服务
您选择居家照护服务时，最看重哪些因素
服务人员专业资质
服务收费价格合理
服务时间灵活可调
服务安全性有保障
服务口碑好
机构离家近，响应速度快
您是否了解本社区目前提供的居家照护服务相关政策
完全不了解
听说过，但不清楚具体内容
了解基本内容
非常清楚相关政策和申请流程
如果本社区推出规范化上门居家照护服务，您是否有意愿使用
暂时不需要，未来可能会考虑
有明确需求，近期就会申请使用
不确定，需要了解具体内容后再决定
没有意愿使用，不会考虑
您认为当前社区居家照护服务存在的主要问题是什么
服务价格太高
服务项目太少，满足不了需求
服务人员不专业，服务质量差
服务不及时，预约不方便
服务安全没有保障
不了解相关信息，不知道怎么申请
目前没有发现明显问题