您的年龄
18-40岁
41-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
与其他亲属同住
您的身体健康状况整体如何
健康，无慢性病
基本健康，患1-2种稳定慢性病
身体较弱，多种慢性病，生活可自理
行动不便，部分生活需要协助
生活完全不能自理
您目前是否已经接受了居家照护服务
是，长期接受
是，偶尔接受
从未接受，但有需求
从未接受，暂时没有需求
您目前日常生活中需要协助照护的事项有哪些（可多选）
洗衣、做饭、保洁等家务帮助
代购生活用品、代取药物/快递
陪同外出就医、散步
基础身体护理（如测血压血糖、助浴、理发）
用药提醒、协助服药
康复护理辅助
夜间照护看护照料
不需要任何协助
您对目前社区已有的居家照护服务满意度如何（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您能接受的居家照护服务费用每月范围是
300元以内
300-800元
800-1500元
1500-3000元
3000元以上
您更倾向于选择哪种性质的居家照护服务提供方
社区公立机构提供
正规民办养老机构提供
平台认证的个人照护员
家政公司兼任照护服务
您希望居家照护服务的频次是（可多选）
每日1次
每周3-5次
每周1-2次
每月2-3次
仅临时/应急需要时呼叫
您更偏好的服务时间段是
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
全天候可预约
您希望社区拓展哪些居家照护增值服务（可多选）
紧急呼叫/一键呼救设备安装
适老化居家改造（扶手、防滑等）
精神陪伴/聊天谈心
老年兴趣活动组织
临终关怀护理
认知症照护
针对照护者的喘息服务
您通过什么渠道了解过本社区的居家照护服务
社区公告/工作人员告知
子女亲友告知
网络/公众号
不了解相关信息
如果社区开展免费的居家照护需求评估，您是否愿意参与
愿意，希望尽早评估
愿意，但暂时不需要评估
暂时不愿意
完全不愿意
您认为当前社区居家照护服务最主要的问题是什么
服务价格太高
服务人员不专业
服务项目不全
预约不方便
没有问题
不清楚
您是否有长期照护保险的相关保障
已经参保
了解但还未参保
不了解长护险政策
不符合参保条件
您在选择居家照护服务时最看重哪些因素（可多选）
服务人员专业性
服务收费高低
服务响应速度
服务机构口碑
服务内容灵活性
隐私保护程度
您对本社区发展居家照护服务还有哪些其他的意见或建议