慢性肾脏病高危因素筛查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，本次问卷由阳煤集团总医院肾病内科组织，有任何疑问请联系☎7071742，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

家庭地址

____________

手机号码

____________

是否现现患有肾脏疾病

是

否

是否现患糖尿病

是

否

是否现患高血压病

是

否

在使用药物

注射胰岛素

口服降糖药

口服降压药

其他

主要家庭人员患有糖尿病

父亲

母亲

兄弟姐妹

无

主要家庭人员患有肾脏疾病

父亲

母亲

兄弟姐妹

无

主要家庭人员患有高血压

父亲

母亲

兄弟姐妹

无

是否有下肢或颜面部水肿

是

否

是否尿中有泡沫

是

否

最近是否有尿量减少现象

是

否

距上次体检时间

一月内

三月内

半年内

一年内

超过一年

16题 | 被引用3次

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