片区脑卒中高危人群筛查评估表

您好，本问卷用于脑卒中高危人群的风险筛查与干预需求评估。请根据实际情况如实填写。您的信息将严格保密，仅用于健康管理服务。感谢您的配合！
所在的片区
片区一
片区二
片区三
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄段
40岁以下
40-60岁
61-75岁
76-90岁
91岁以上
困境类型（可多选）
残疾人（重残/肢体/精神/智力）
失能/半失能老人
孤寡/独居长者
特困/低保/低边
计生
您是否有中风史？（红线指标）
无中风史
一次中风
二次/多次中风
您是否存在以下卒中后遗症？（可多选）
肢体偏瘫
肢体麻木痉挛
言语不清
吞咽呛咳
大小便功能障碍
以上皆无
直系亲属中是否有卒中病史？
有
无
不了解
您是否患有慢性病？（如高血压、糖尿病、高血脂等）
未患慢病：0分
患1项（高血压/糖尿病/高血脂）：1分
患2项（高血压/糖尿病/高血脂）：2分
三项均异常或伴动脉粥样硬化/睡眠呼吸暂停综合征：3分
您是否有心脏疾病（如房颤、心脏瓣膜病、慢性心衰等）？
无：0分
有（房颤/心脏瓣膜病/慢性心衰）：3分
近半年您是否出现过头晕、口角歪斜、手脚无力、手抖或言语不清等TIA先兆症状？
无症状：0分
有上述任一症状：2分
您目前的慢病管理依从性如何？
按医嘱服药且所有疾病定期复查：0分
偶尔服药或部分疾病定期复查：1分
不服药或不复查：2分
近3个月内您是否有跌倒经历？
无跌倒：0分
跌倒1次：2分
跌倒2次及以上：4分
您的肢体或感官功能状况如何？
行动正常：0分
肢体偏瘫/残疾/需助行器具辅助活动：2分
您的BMI指数是否达到肥胖标准？
BMI＜28，无肥胖：0分
BMI≥28，肥胖：2分
您的吸烟情况如何？
无吸烟习惯/已戒烟半年以上：0分
偶尔吸烟（平均1支/天）：1分
经常吸烟（每天≥1支）：1分
您的饮酒情况如何？
无饮酒习惯：0分
偶尔饮酒（每周1次，非烈酒）：1分
经常饮酒/酗酒（每周≥1次或每日饮白酒）：1分
您的运动锻炼习惯如何？
规律锻炼（每周≥3次，每次≥30分钟）：0分
偶尔锻炼（每周3次或无固定习惯）：1分
无锻炼习惯（长期久坐/卧床）：1分
您的日常饮食结构如何？
饮食健康（清淡少油盐，果蔬充足）：0分
部分不良（偏好咸/甜/油炸，果蔬不足）：1分
严重不良（长期高盐高糖高脂，几乎不吃果蔬）：1分
您的日常照顾情况如何？
照顾者照料妥善或完全自理：0分
有照顾者但缺乏技巧/资源：1分
独居/无人照料：3分
您近期的心理状态如何？
健康/偶有波动：0分
长期紧张/焦虑抑郁：2分
您发病时能否及时获得就医？
能及时求助：0分
交通不便/经济困难不愿就医：2分
您当前需要哪些意识增强类干预？（可多选）
中风先兆识别知识缺乏（不懂FAST原则）
对规律服药/定期复查重要性认知不足
对三高、吸烟、肥胖诱发中风的危害认识不够
其他
您当前需要哪些行为改变类干预？（可多选）
需戒烟/限酒干预
需调整饮食结构（减盐减糖减脂）
需建立规律运动习惯（如快走、手指操打卡）
需提升服药依从行为
其他
您当前需要哪些能力提升类干预？（可多选）
需提升自我监测能力（测血压/血糖）
需提升突发状况应急求助能力
家属/照顾者需提升日常照护技能（翻身、拍背、防压疮等）
家属需提升康复辅助技能（跌倒预防、卒中突发急救处置）
其他
您当前需要哪些环境改变类干预？（可多选）
需居家适老化改造（安装扶手、防滑垫等）
需辅具适配或租赁（轮椅、护理床、纸尿裤等）
需建立邻里结对/志愿者定期探访支持网络
需链接医疗/长护险等政策资源
其他
您是否有康复训练需求？
需要（效果不佳）
需要（尚未开始）
不需要
您是否愿意接受志愿服务（如上门指导）？
愿意接受上门指导
不愿意
不需要
其他风险因素备注（如长期宅家等）
    ____________
得分（只需要填数字）
    ____________
风险等级
低风险
中风险
高风险

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