您与患者的关系是？
患者本人
患者的配偶/伴侣
患者的子女
患者的父母
其他亲属
朋友/其他
您认为患者在接受服务期间，其疼痛（或不适感）得到整体评估的频率如何？
非常频繁且及时
比较频繁
一般，有时会延迟
不频繁，常常被忽略
从未被评估
医护人员（如医生、护士）对患者疼痛变化的响应速度如何？
非常迅速，立即处理
比较及时
一般，需要等待
较慢，常常延误
几乎不响应
请您对医护人员提供的疼痛治疗方案（包括药物和非药物方法）的有效性进行评分（1分表示完全无效，5分表示非常有效）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在疼痛管理中，医护人员主要采用了哪些非药物缓解方法？（可多选）
按摩/抚触
音乐疗法
芳香疗法
放松/呼吸指导
调整舒适体位
心理疏导/谈话
其他
医护人员向您或患者解释疼痛管理方案和药物副作用的清晰程度如何？
非常清晰易懂
比较清晰
一般，部分内容不清楚
比较模糊，难以理解
完全没有解释
您认为患者因疼痛管理（如药物副作用）而产生的新不适感（如嗜睡、便秘等）是否得到了妥善处理？
总是得到主动关注和妥善处理
大部分时候能得到处理
有时处理，有时忽略
很少得到处理
完全没有处理
您有多大可能性向其他有类似需求的家庭推荐我们机构的临终关怀疼痛管理服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
在疼痛管理过程中，医护人员对患者及家属的情感支持和关怀程度如何？
充满同理心，给予极大情感支持
比较有同理心，提供了一定支持
情感支持一般
缺乏情感关怀
冷漠，完全没有情感支持
不同班次或不同医护人员之间的疼痛管理方案和护理记录交接是否连贯一致？
非常连贯，无缝衔接
基本连贯，偶尔有小出入
一般，有时会出现信息不一致
不太连贯，常需要重复沟通
非常混乱，缺乏交接
您认为当前疼痛管理服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
疼痛评估的及时性
止痛药物的起效速度与效果
非药物疗法的多样性
医护人员沟通与解释
副作用监测与处理
情感与心理支持
服务可及性（如夜间、周末）
其他
请您对临终关怀团队（包括医护、社工、志愿者等）在疼痛管理方面的整体协作与专业度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与接受服务前相比，患者的生活质量（在疼痛可控的情况下）是否有所改善？
有明显改善
有一定改善
变化不大
略有下降
严重下降
关于疼痛管理，您最想表扬的一位医护人员或一个具体事例是什么？
在患者疼痛最剧烈的时刻，您感觉医疗团队是否给予了足够的重视和资源支持？
是的，全力以赴
基本足够
感觉一般，尚有不足
明显不足，感到无助
完全没有得到支持
您主要通过哪些渠道获取关于疼痛护理的知识和支持？（可多选）
主管医生/护士讲解
发放的宣传手册
机构提供的线上课程/资料
病友家属交流
自行上网搜索
其他
您认为疼痛管理是否尊重了患者的个人意愿和宗教信仰（如对某些药物的看法）？
完全尊重
大部分时候尊重
一般，有时会忽略
很少尊重
完全不尊重
请您对疼痛管理相关费用（如自费药物、特殊疗法）的透明度和合理性进行评分（1分表示非常不透明/不合理，5分表示非常透明/合理）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于如何进一步优化临终关怀中的疼痛管理服务，您是否有其他具体的意见或建议？
总体而言，您对本次接受的临终关怀疼痛管理服务满意吗？
（选填）请留下您的联系方式（电话/邮箱），以便我们必要时对您的宝贵意见进行回访。我们承诺仅用于服务质量改进。