您此次在我院就诊的身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护人员
本院医务人员
其他来访者
您本次接触的科室类型是？
内科
外科
妇产科/儿科
急诊/重症医学科
医技科室（检验、影像等）
其他
您认为我院的整体就医环境（如清洁、安静、秩序）是否安全？
请您对医院公共区域（如大厅、走廊、卫生间）的防滑、防跌倒措施进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您看来，医院在哪些方面的安全保障做得比较好？（可多选）
消防安全设施
医疗设备安全
药品管理安全
院内感染防控
患者身份识别与核对
隐私保护措施
安保人员巡逻
其他
医务人员在为您进行检查、治疗或手术前，是否进行了有效的身份核对（如核对姓名、住院号等）？
每次都有，非常规范
大多数时候有
偶尔有
几乎没有
不适用
您是否观察到医务人员在接触不同患者或进行操作前后有规范地洗手或使用手消毒剂？
总是观察到
经常观察到
偶尔观察到
很少观察到
未注意/不适用
您对我院提供的用药指导（包括用法、用量、注意事项等）的清晰度和安全性评价如何？
非常清晰和安全
比较清晰和安全
一般
不太清晰或存在疑虑
非常不清晰或感到不安全
未接受用药指导
基于您本次的就医体验，您有多大可能向亲友推荐我院？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为医院在保护患者个人隐私信息（如病历、检查结果）方面做得如何？
您认为当前医院在医疗安全方面最需要加强或改进的是哪些环节？（可多选）
医疗差错预防与报告
院内感染控制
患者跌倒/坠床预防
用药安全
手术安全核查
危急值报告与处理
医疗设备维护与管理
员工安全培训
其他
如果您在院内发现安全隐患或有不安全事件发生，您是否知道如何报告或向谁反映？
请您对医院安保人员的响应速度和处理问题的能力进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对我院提供的健康教育或安全告知资料（如疾病注意事项、康复指导）的实用性评价如何？
非常实用
比较实用
一般
不太实用
未接触到相关材料
您对我院进一步提升医疗安全保障水平，还有哪些具体的意见或建议？
总体而言，您对我院本次医疗安全保障服务的满意度是？