您本次就医的身份是？
门诊患者
住院患者/家属
本院医务人员
其他来访者
在过去一年中，您来本院就诊/工作的频率是？
首次
偶尔（1-3次）
经常（4-10次）
非常频繁（10次以上）
总体而言，您对本院医疗安全环境的整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您看来，本院哪些方面的安全保障措施比较到位？（可多选）
清晰的院内导视与紧急出口标识
公共区域（如大厅、走廊）的清洁与消毒
医疗废弃物的规范处理
消防设施与安全通道的畅通
安保人员的巡逻与响应
隐私保护措施（如诊室隔音、信息遮挡）
以上均未注意到
您是否清楚在院内遇到紧急情况（如突发疾病、意外伤害）时该如何求助？
您对医务人员在操作前进行身份核对（如核对姓名、腕带）的严谨性评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在就诊过程中，医务人员是否就治疗方案、用药、风险等向您或家属进行了充分告知与沟通？
总是，非常充分
大多数时候比较充分
有时比较简单
很少或几乎没有
从0到10分，您有多大意愿向亲友推荐本院？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为本院在感染控制方面，哪些环节有待加强？（可多选）
手卫生（医务人员、患者及家属）
隔离病房/区域的设置与管理
医疗器械的消毒灭菌
探视人员的管理
院内空气净化与通风
我认为做得很好，无需加强
您认为本院药品安全管理（如处方审核、发药核对、用药指导）是否规范？
您是否曾发现或担心过本院可能存在的安全隐患（如设备故障、地面湿滑、标识不清等）？
是，曾发现并报告
是，曾发现但未报告
是，有过担心但未具体发现
否，从未发现或担心过
您对本院处理投诉或安全事件反馈的及时性与有效性评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过哪些渠道了解更多医疗安全知识？（可多选）
医院宣传栏/电子屏
微信公众号/小程序
医患沟通时口头告知
发放纸质宣传册
举办健康讲座或培训
病房内的电视宣教
暂无需求
与您了解的其他同级医院相比，您认为本院在医疗安全保障方面处于什么水平？
明显领先
略有优势
大致相当
略有不足
明显落后
不了解
关于提升本院医疗安全保障水平，您最迫切的一条建议是什么？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上