您本次住院的科室是？
内科
外科
妇产科
儿科
骨科
肿瘤科
心血管科
其他
您本次的住院时长是？
3天以内
4-7天
1-2周
2周-1个月
1个月以上
请对病房的总体安静程度进行评分（1分表示非常嘈杂，5分表示非常安静）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内哪些噪音来源对您影响较大？（可多选）
其他病人的声音
医疗设备运行声
医护人员交谈声
走廊及公共区域噪音
电视或广播声
几乎没有影响
请对病房的采光和照明条件进行评分（1分表示非常昏暗/不适，5分表示非常明亮/舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病床的舒适度（软硬度、可调节性）进行评分（1分表示非常不舒适，5分表示非常舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房内储物空间（床头柜、衣柜等）的便利性与充足性进行评分（1分表示非常不便/不足，5分表示非常便利/充足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内的卫生设施（如卫生间、洗手池）在哪些方面需要改进？（可多选）
清洁频率
设施完好度（如马桶、淋浴）
无障碍设计
私密性
通风与除味
无需改进
病房内的呼叫铃响应是否及时？
总是非常及时
大多数情况下及时
时好时坏
经常延迟
很少得到响应
请对病房的隐私保护措施（如床帘、独立空间）进行评分（1分表示隐私保护很差，5分表示隐私保护很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在住院期间，病房的哪些方面让您感到最放松或舒适？（可多选）
窗外视野/自然景观
室内装饰与色彩
可接触到的娱乐设施（如电视）
探视便利性
与病友的友好交流
没有特别感受
您对医护人员在维持病房环境（如整理、提醒保持安静）方面的表现是否满意？
基于您此次的住院体验，您有多大可能向亲友推荐这家医院的住院病房？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
对于提升未来住院病房的舒适度，您最希望看到的一项改进是什么？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的陪护情况是？
无陪护，完全自理
有家属陪护
聘请了专业护工
其他