您本次住院的总时长大约是？
3天以内
4-7天
8-14天
15-30天
30天以上
请您为病房的整体清洁卫生状况打分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的清洁频率如何？
非常及时，每日多次
比较及时，每日一次
一般，偶尔清洁
不及时，很少清洁
几乎没有清洁
请您为病房的安静程度（如噪音控制）打分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
病房内主要的噪音来源有哪些？（可多选）
医护人员工作交谈
其他病人或家属
医疗设备运行声
走廊及公共区域声音
电视或收音机声音
几乎没有噪音
请您为病房的采光与照明条件打分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您为病床的舒适度（包括软硬度、可调节性）打分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您为病房内储物空间（如床头柜、衣柜）的充足与便利性打分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对病房内卫生间的清洁状况是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（无独立卫生间）
病房内的呼叫铃响应是否及时？
非常及时
比较及时
一般
响应较慢
经常无响应
未使用过
请您为病房内的无线网络（Wi-Fi）信号与速度打分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内哪些设施或服务最需要改进？（可多选）
床铺与寝具
空调与通风
隔音效果
卫生间设施
娱乐设施（如电视）
餐饮服务便捷性
探视管理
其他
您对病房内的私密性保护（如帘幕、空间分隔）是否满意？
请您为医护人员的服务态度对您住院体验的积极影响打分（1分表示影响很小，5分表示影响很大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的住院体验，您有多大可能向亲友推荐这家医院的病房？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
对于提升住院病房的舒适度，您还有哪些具体的意见或建议？