您目前被确诊的主要慢性病类型是？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌代谢疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）
呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
消化系统疾病（如炎症性肠病、慢性胃炎）
神经系统疾病（如偏头痛、帕金森症）
自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）
其他（请在下题中说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您的慢性病类型：
您确诊该慢性病至今有多长时间？
少于6个月
6个月至2年
2年至5年
5年至10年
10年以上
总体而言，您认为自己的情绪稳定性如何？（1分表示非常不稳定，5分表示非常稳定）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您经历情绪波动（如焦虑、抑郁、烦躁、易怒等）时，通常会伴随哪些身体感受？
心慌、心悸或心跳加速
胸闷、气短或呼吸困难
头痛或头晕
胃肠道不适（如胃痛、腹泻、便秘）
肌肉紧张或疼痛
疲劳感明显加重
睡眠质量下降
食欲显著改变
无明显身体感受
当您情绪低落或焦虑时，您观察到自己的慢性病症状通常会？
明显加重
轻微加重
基本没有变化
有时反而减轻
不确定
当您情绪愉悦、平静时，您感觉自己的慢性病症状管理会变得？
哪些因素最容易引发您的负面情绪波动？（请选择最主要的2-3项）
对疾病进展或并发症的担忧
身体不适或疼痛
治疗带来的经济压力
工作或学业压力
家庭关系压力
社交活动受限
对未来的不确定性
药物副作用
其他（请在下题中说明）
若上一题选择“其他”，请在此处说明引发您情绪波动的其他因素：
情绪波动是否曾影响您按时服药或遵循治疗方案的意愿？
情绪波动是否曾影响您进行有益健康的日常活动（如锻炼、健康饮食）？
您通常采用哪些方式来应对负面情绪或管理压力？（可多选）
与家人朋友倾诉
寻求专业心理咨询
进行冥想、深呼吸等放松练习
培养兴趣爱好（如阅读、音乐、园艺）
坚持适度体育锻炼
通过写日记等方式自我疏导
暂时不做特别处理，等待情绪自然平复
其他（请在下题中说明）
若上一题选择“其他”，请在此处说明您应对负面情绪的其他方式：
您是否曾因情绪问题（如持续抑郁、焦虑）而额外就医或调整治疗方案？
是，并且医生调整了治疗方案
是，但未调整治疗方案，仅给予建议
否，从未因此就医
不确定
如果0分代表“毫无帮助”，10分代表“非常有帮助”，您认为医护人员在关注您情绪健康方面提供的支持可以打几分？
您希望从医疗机构或医护人员那里获得哪些关于情绪管理的支持？
提供专门的心理咨询或疏导服务
在常规复诊时增加情绪状态评估
提供患者互助小组或社群活动信息
发放情绪管理相关的健康教育材料
目前没有特别需求
整体来看，您认为管理好情绪对控制您的慢性病病情有多重要？（1分表示完全不重要，5分表示极其重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关于情绪波动与慢性病管理，您是否有任何特别的经历、感悟或建议希望与我们分享？（可选）
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上