您所患的慢性病类型是？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌代谢疾病（如糖尿病）
呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
消化系统疾病（如慢性胃炎、炎症性肠病）
风湿免疫性疾病（如类风湿关节炎）
神经系统疾病（如偏头痛、癫痫）
其他
您被确诊患有该慢性病的时间是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
总体而言，您对自己当前病情控制状况的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在过去的1个月里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
在过去的1个月里，您是否经常感到紧张、焦虑或烦躁？
当您感到情绪低落或焦虑时，通常会对您的病情管理产生哪些影响？（可多选）
忘记按时服药
不按医嘱控制饮食
减少或停止体育锻炼
推迟或取消复诊
对病情监测（如测血糖、血压）变得懈怠
感觉身体症状（如疼痛、不适感）加重
没有明显影响
您认为，负面情绪（如焦虑、抑郁）是否直接导致过您病情的急性发作或加重？
是的，有明确关联
可能有一定影响，但不完全确定
没有明显关联
不确定
您认为自己的情绪状态对日常病情管理（如服药、饮食、运动）的影响有多大？（1分为毫无影响，5分为影响极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因情绪问题主动寻求过专业帮助（如心理咨询、精神科医生）？
是，并且对我有帮助
是，但感觉帮助不大
没有，但考虑过
没有，也从未考虑过
当您情绪不佳时，通常会采取哪些方式来调节？（可多选）
与家人朋友倾诉
独自静处或休息
进行喜欢的娱乐活动（如听音乐、看电影）
坚持锻炼或散步
通过饮食调整（如吃喜欢的食物）
尝试冥想、深呼吸等放松技巧
很少主动调节，顺其自然
您的主治医生或医护人员是否会主动询问您的情绪和心理状态？
您认为，在慢性病治疗中，关注患者的情绪健康与关注身体指标（如血压、血糖）同等重要吗？（1分为完全不重要，5分为同等重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望从医疗机构或社会获得哪些方面的支持来改善情绪和心理健康？（可多选）
专业的心理咨询或治疗服务
病友交流支持小组
医护人员提供更多情绪关怀与疏导
获取关于情绪管理与慢性病的科普资料
社区或线上组织的减压活动（如正念课程）
目前没有特别需求
与刚确诊时相比，您目前对疾病的态度是？
更加积极乐观，能坦然面对
基本接受，但仍有担忧
感到疲惫和无奈
依然感到难以接受和恐惧
在管理慢性病的过程中，您最想分享的一条关于“情绪与健康”的经验或感悟是什么？（选填）
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上