您目前所患慢性病的类型是？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌及代谢疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）
呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
消化系统疾病（如炎症性肠病、慢性胃炎）
神经系统疾病（如偏头痛、癫痫）
自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）
其他（请在下一题说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您所患的慢性病类型。
您被确诊为慢性病至今有多长时间？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您认为您的病情在近一个月内的总体控制情况如何？（1分表示非常差，10分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在过去的四周里，您感受到情绪（如焦虑、压力、抑郁、孤独等）对您日常管理病情（如按时服药、健康饮食、规律运动）的干扰程度有多大？（0分表示毫无干扰，10分表示干扰极大）
当您感到情绪低落、焦虑或压力大时，通常会对您的病情管理产生哪些具体影响？（可多选）
忘记或不愿按时服药
饮食不规律或选择不健康食物
减少或停止规律运动
睡眠质量下降
回避或推迟必要的复诊
对病情感到更加悲观或无助
其他（请在下一题说明）
无明显影响
若上一题选择“其他”，请在此处具体描述情绪对您病情管理的其他影响。
在您情绪状态较好的时期，您是否感觉身体的症状（如疼痛、疲劳、不适等）也有所减轻？
是的，感觉明显减轻
是的，感觉稍有减轻
没有明显变化
没有，症状依然如故甚至更重
不确定
您通常通过哪些方式来调节自己的情绪？（可多选）
与家人朋友倾诉
培养兴趣爱好（如阅读、音乐、手工）
进行体育锻炼
寻求专业心理咨询或治疗
通过线上社群与病友交流
冥想、正念或深呼吸练习
没有特别的方法，顺其自然
其他（请在下一题说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您调节情绪的其他方式。
您认为，来自医疗团队（医生、护士等）的关怀和支持，对缓解您因疾病产生的负面情绪有多大帮助？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
您认为，来自家人和朋友的情感支持，对您应对慢性病带来的挑战有多大帮助？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
您希望获得哪些方面的支持来更好地管理情绪，从而促进病情控制？（可多选）
由医疗机构提供的患者心理支持服务
系统性的疾病认知与情绪管理教育课程
便捷的线上病友交流与互助平台
家人朋友如何提供有效支持的指导
融入日常生活的正念与减压练习工具
目前没有特别需求
其他（请在下一题说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您希望获得的其他支持。
您是否曾因情绪问题（如抑郁、焦虑）而主动寻求过精神科医生或心理治疗师的帮助？
是的，正在接受或曾经接受过专业治疗
考虑过，但尚未行动
没有考虑过，但觉得自己可能需要
没有考虑过，认为自己不需要
总体而言，您对自己目前管理疾病与情绪之间关系的能力打几分？（1分表示完全无法管理，10分表示能非常好地管理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请分享一个您亲身经历的、关于情绪如何影响您病情（或反之）的具体事例或感悟。（选填）