您所确诊的慢性病类型是？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
代谢性疾病（如糖尿病、高血脂）
呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）
消化系统疾病（如慢性胃炎、炎症性肠病）
风湿免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）
神经系统疾病（如帕金森、偏头痛）
其他
您确诊该慢性病的时间是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
请评估您过去一个月内，整体情绪的稳定程度。（1分表示非常不稳定，5分表示非常稳定）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在过去一周里，您最常体验到的情绪是？
平静、放松
焦虑、担忧
沮丧、悲伤
烦躁、易怒
愉悦、满足
麻木、无感
当您感到情绪低落（如沮丧、悲伤）时，您的食欲通常会？
明显下降，不想吃东西
明显增加，特别想吃东西
没有明显变化
视具体情况而定
当您感到焦虑或紧张时，您的食欲通常会？
明显下降，不想吃东西
明显增加，特别想吃东西
没有明显变化
视具体情况而定
在情绪不佳时，您对以下哪类食物的渴望会增强？（可多选）
高糖分食物（如甜点、巧克力）
高脂肪食物（如油炸食品、肥肉）
高碳水化合物（如米饭、面条、面包）
咸味零食
辛辣刺激食物
对任何食物都没有特别渴望
总体而言，您认为情绪波动对您日常饮食规律（如三餐时间、食量）的影响有多大？（1分表示毫无影响，5分表示影响极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
食欲的变化是否曾影响您对慢性病管理（如按时服药、遵循饮食建议）的依从性？
为了改善情绪或调节食欲，您尝试过以下哪些方法？（可多选）
与家人朋友倾诉
进行散步等轻度运动
听音乐、看电影等娱乐
寻求心理咨询或支持
服用医生处方的相关药物
使用营养补充剂
没有特别尝试过任何方法
您是否曾因情绪相关的食欲问题（如暴饮暴食或食欲不振）而就医或咨询专业营养师？
是，曾因此就医
是，曾咨询营养师
考虑过但未实施
从未考虑过
如果有一个专门针对慢性病患者的“情绪与营养”支持项目（如线上课程、社群、个性化指导），您有多大意愿推荐给病友？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
在管理慢性病的过程中，您最希望获得哪些关于“情绪与饮食”方面的支持或信息？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上