请问您本次体验的是哪一类医疗服务？
线上问诊/互联网医疗
门诊/急诊
住院治疗
体检服务
健康咨询/管理
其他
您是通过何种渠道了解到并使用本次服务的？
朋友/家人推荐
医院/机构官方渠道
搜索引擎
社交媒体/健康APP
线下广告/宣传单
其他
在本次服务过程中，您最关注的是以下哪个方面？
医生的专业水平与态度
服务的便捷性与效率
医疗费用与透明度
环境的舒适与隐私保护
后续的跟进与关怀
其他
请您对本次预约/挂号流程的便捷性进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就诊/咨询环节的等候时间进行评分（1分等候时间过长，5分等候时间合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对为您提供服务的医生/健康顾问的专业知识水平进行评分（1分非常不专业，5分非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生/健康顾问与您的沟通解释耐心程度进行评分（1分非常不耐烦，5分非常有耐心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次服务在保护您的个人隐私方面做得如何？
非常好，有充分保护措施
比较好，基本满意
一般，存在一些顾虑
不太好，保护措施不足
不清楚/未关注
在服务过程中，哪些环节的体验让您感到满意？（可多选）
预约挂号
现场/线上签到
与医护人员的沟通
检查/取药流程
费用结算
环境与设施
后续关怀提醒
均不满意
您认为目前的服务在哪些方面还有提升空间？（可多选）
缩短等候时间
提高线上系统稳定性
增强医患沟通深度
降低医疗费用
改善就诊环境
提供更清晰的费用说明
加强健康知识科普
优化复诊/随访流程
基于本次整体体验，您有多大可能向您的亲友推荐我们的医疗服务？（0分绝无可能，10分极有可能）
与您过往的其他医疗体验相比，本次服务的整体满意度如何？
显著更好
略好一些
差不多
略差一些
显著更差
首次体验，无法比较
未来您是否愿意继续选择我们的医疗服务？
非常愿意，会作为首选
比较愿意，会考虑选择
一般，视情况而定
不太愿意
完全不愿意
如果有一项“魔法”可以立刻改善我们的服务，您最希望改变的是什么？
关于我们的医疗健康服务，您还有哪些具体的意见或建议？
为了更好地为您服务，我们希望能了解您的基本情况。请问您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
请问您目前的健康状况自我评估是？
非常健康
比较健康
一般
有慢性病需定期管理
近期有急性病症