您本次就医或接受服务的主要类型是？
门诊/急诊
住院治疗
体检/健康检查
预防接种
康复治疗
线上问诊/咨询
其他
您对本次就医/服务过程中，医护人员的专业能力（如诊断准确性、操作熟练度等）满意程度如何？
您对本次就医/服务过程中，医护人员的服务态度（如耐心解答、尊重患者等）满意程度如何？
从0到10分，您有多大可能向亲友或同事推荐这家医疗机构？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为该医疗机构的就医流程（如挂号、缴费、取药、检查等）是否高效便捷？
非常高效便捷
比较高效便捷
一般
比较繁琐低效
非常繁琐低效
在本次就医/服务过程中，您认为哪些方面表现突出？（可多选）
医生专业水平高
护士护理细心周到
检查/检验效率高
环境干净整洁
医疗设备先进
等候时间短
沟通解释清晰
药事服务专业
其他
您对医疗机构提供的医疗信息（如病情解释、治疗方案说明、用药指导等）的清晰度和充分性是否满意？
您对本次医疗服务的总体治疗效果或健康改善效果是否满意？
请对您本次就医/服务的整体环境（包括候诊区、诊室、病房、卫生间等的清洁度与舒适度）进行评分。（1星为非常差，5星为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该医疗机构的收费是否透明、合理？
非常透明合理
比较透明合理
一般
不太透明合理
非常不透明合理
您认为该医疗机构目前最需要改进的方面有哪些？（可多选）
缩短挂号/候诊时间
提升医护沟通技巧
改善就医环境
降低医疗费用
优化就诊流程
增加便民服务设施
提高检查检验效率
加强隐私保护
提升线上服务体验
其他
与您的预期相比，本次医疗服务的整体质量如何？
远超预期
略高于预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
在您需要时，是否能方便地联系到医护人员或获得后续咨询？
请分享一个您在本次就医/服务过程中印象最深刻的正面或负面经历，并简述原因。
您对该医疗机构处理投诉或建议的渠道和效率是否了解并感到信任？
非常了解且信任
了解并基本信任
不了解，但相信会处理
不了解，也不抱期望
有过不愉快的投诉经历
基于本次经历，您未来再次选择该医疗机构的可能性有多大？
一定会
很可能会
可能会，也可能不会
很可能不会
一定不会
您认为该医疗机构在保护患者隐私和信息安全方面做得如何？
做得非常好
做得比较好
一般
做得不太好
做得很差
您主要通过何种渠道了解或选择这家医疗机构？
亲友/同事推荐
网络评价/搜索
医保定点/单位指定
地理位置便利
品牌声誉
其他
您对提升本地区整体医疗健康服务质量，还有什么具体的建议或期望？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上