您最近一次接受医疗服务（如门诊、住院、体检等）距今有多久？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月至1年内
1年以上
您最近一次接受的医疗服务类型是？
综合医院门诊
专科医院门诊
社区卫生服务中心
住院治疗
健康体检
急诊
其他
总体而言，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请您对本次就诊/治疗过程中，医护人员的专业知识和技能水平进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医护人员在诊疗过程中的沟通态度（如耐心倾听、清晰解释）进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在本次医疗服务中，您认为医护人员对您个人信息的保护措施是否到位？
非常到位，完全放心
比较到位
一般
不太到位
非常不到位，有泄露风险
在本次就诊过程中，医护人员是否向您清晰告知了以下事项？（可多选）
病情诊断与治疗方案
用药的剂量、方法与可能副作用
检查/手术的必要性与风险
治疗的大致费用
康复与日常注意事项
均未清晰告知
您是否在本次医疗服务中感受到了明确的“知情同意”过程（例如，在检查或治疗前签署同意书并得到充分解释）？
是，过程非常清晰
是，但解释不够充分
否，没有此过程
不确定
请您对医疗环境的清洁卫生与消毒情况（如诊室、病房、卫生间）进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院/诊所的标识（如科室指引、安全出口、注意事项等）是否清晰易懂？
在您接触到的医疗设备（如检查仪器、病床等）上，您是否观察到明显的安全警示或操作说明？
非常明显且齐全
比较明显
一般，部分有
很少看到
完全没有
您认为以下哪些环节是保障医疗安全的关键？（可多选）
严格的药品管理与核对
规范的无菌操作与感染控制
准确的病历记录与信息核对
有效的医患沟通与风险告知
完善的应急预案与急救设备
定期的设备维护与校准
如果遇到医疗疑问或不满，您认为该医疗机构的投诉或反馈渠道是否畅通、易用？
非常畅通易用
比较畅通
一般
不太畅通
完全不知道渠道
请您对本次医疗服务的整体效率（如挂号、候诊、检查、取药等环节的等待时间）进行评分。（1分表示“效率极低”，5分表示“效率极高”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您的预期相比，本次医疗服务的费用透明度如何？
非常透明，无意外费用
比较透明，基本符合预期
一般，部分费用不清楚
不太透明，有未告知费用
非常不透明，费用远超预期
基于您的本次经历，您认为该医疗机构在提升医疗安全与服务质量方面，最需要改进的一点是什么？
您未来再次需要医疗服务时，是否会优先选择这家机构？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
对于本次调查或医疗安全服务，您是否有其他意见或建议？（选填）