1. 您的年龄属于以下哪个区间？
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 您目前的身体健康状况如何？
非常健康，生活完全自理
基本健康，偶有小恙
有慢性病，需定期服药但生活可自理
需要部分生活协助
需要较多医疗或护理支持
3. 您目前最主要的居住方式是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
在养老机构居住
4. 您对传统养老院/养老社区的主要顾虑是什么？（可多选）
环境封闭，缺乏活力
医疗护理水平参差不齐
缺乏个人隐私和独立空间
餐饮不合口味
文娱活动单调
地理位置偏远，探望不便
其他
6. 如果有一家提供长期居住、融合酒店服务与适老照护的机构，您有多大兴趣尝试？
非常有兴趣，愿意深入了解
比较有兴趣，可以看看
一般，持观望态度
不太有兴趣
完全没兴趣
7. 在选择此类酒店式养老住所时，您最看重的前三项因素是？
医疗配套与紧急响应能力
居住环境与房间舒适度
专业护理服务水平
营养餐饮服务
丰富的文娱社交活动
交通便利性（近医院、商超、公园）
价格与性价比
服务人员的态度与素质
安全与隐私保障
8. 您理想的居住房间类型是？
标准单人间
标准双人间（适合夫妻）
一室一厅套房
两室一厅套房
对房间类型无特别要求
9. 您希望住所内配备哪些适老化设施与智能设备？（可多选）
紧急呼叫按钮
无障碍卫生间（防滑、扶手）
智能床垫（监测心率、离床）
房间智能语音控制
自动感应夜灯
远程医疗问诊设备
其他
10. 综合医疗、环境、服务等因素，您向亲友推荐入住一家高品质酒店式养老机构的可能性有多大？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
11. 您希望机构提供哪些日常健康管理服务？（可多选）
定期身体检查与健康档案管理
慢性病用药指导与提醒
康复理疗服务
营养膳食定制与指导
心理健康咨询
陪同就医
其他
12. 您对以下哪些文娱社交活动最感兴趣？（可多选）
书画、手工、音乐等兴趣班
读书会、讲座、电影欣赏
棋牌、桌游
园艺种植
节庆主题活动
短途旅游、户外散步
志愿者活动
其他
13. 您对餐饮服务的主要期望是？
提供营养均衡的定制套餐
提供多样化的自助餐选择
有特色餐厅或零点服务
可提供送餐到房服务
允许在房间内简单烹饪
14. 您认为“专业、有爱心的服务人员”对于养老体验的重要性如何？（1星为非常不重要，5星为非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
15. 您能接受的每月人均费用（含基础住宿、餐饮、基础护理）大致在哪个范围？
5000元以下
5000-8000元
8000-12000元
12000-18000元
18000元以上
16. 您更倾向于哪种付费模式？
按月/年支付服务费
购买会员资格+月度服务费
产权/长期租赁模式
尚未考虑清楚
17. 您希望通过哪些渠道了解此类机构的信息？（可多选）
亲友推荐
线下体验活动/开放日
专业养老顾问
社交媒体（微信、抖音等）
电视、报纸等传统媒体
社区宣传
其他
18. 在做出最终入住决定前，您认为最关键的一步是？
实地参观考察
与已入住者交流
详细审核服务合同
体验短期试住
子女/家人认可
19. 对于酒店式养老，您还有哪些具体的期望或担忧？