您与我们养老机构的关系是？
入住长者
长者家属/监护人
潜在客户/咨询者
其他
您/长者入住本机构的时间？
3个月以内
3个月-1年
1-3年
3年以上
尚未入住
请对机构的整体环境（如清洁卫生、绿化、公共区域）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您/长者居住的房间舒适度与设施进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对机构提供的日常餐饮（口味、营养、多样性）进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对护理人员/服务人员的服务态度与专业性进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您/长者目前主要使用了机构的哪些服务？（可多选）
生活照料（助浴、助行等）
医疗护理（血压监测、服药提醒等）
康复训练
文娱活动（书画、棋牌、唱歌等）
精神慰藉/心理关怀
餐饮服务
其他
您认为机构组织的文娱康乐活动频率如何？
非常丰富，经常有
比较合适，能满足需求
一般，偶尔有
较少，希望增加
不清楚/未参与
机构与家属的日常沟通（如情况通报、意见反馈）是否及时、顺畅？
非常及时顺畅
比较及时顺畅
一般
不太及时顺畅
几乎无沟通
请对机构的医疗支持与应急处理能力进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前机构的收费标准是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
偏高，性价比一般
过高，难以承受
您认为机构在哪些方面最需要改进？（可多选）
硬件设施与环境
餐饮质量与选择
护理服务的专业性与及时性
文娱活动的丰富性
医疗健康管理
员工服务态度
收费透明度与性价比
家属沟通机制
安全管理
其他
您有多大可能向亲友推荐我们机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您的预期相比，您对目前服务的整体满意度如何？
远超预期，非常满意
略超预期，比较满意
基本符合预期
略低于预期，有些失望
远低于预期，非常失望
您对机构未来增设哪些服务或活动有具体的建议？（如：希望开设的课程、希望改善的设施等）
请留下您最满意的一点或最想表扬的员工/部门（可选）。
请留下您最不满意的一点或最希望立即改进的问题（可选）。