总体而言，您/长者对目前居住/服务环境的安全感和舒适度感到满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您/长者与机构内其他住友或工作人员的日常交流情况如何？
非常频繁，社交活跃
比较频繁，有固定交流对象
一般，仅限于必要交流
较少，感到有些孤独
很少，感到非常孤独
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐我们机构？（0分=完全不可能，10分=极有可能）
机构提供了哪些您/长者认为有益于心理健康的服务或活动？（可多选）
定期心理关怀/聊天
兴趣小组（如书法、唱歌）
节日庆祝/生日会
户外散步/活动
健康知识讲座
亲友联络协助
其他（请说明）
几乎没有
您/长者对护理人员/工作人员的情感关怀与尊重程度满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您/长者有情绪困扰或心理需求时，通常如何解决？
主动向工作人员倾诉并得到帮助
向家人/亲友倾诉
自己默默承受
参与活动转移注意力
其他方式
您/长者对机构组织的文娱康乐活动的丰富性和参与感满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与入住/接受服务前相比，您感觉长者目前的整体情绪状态如何？
明显变好
有所改善
基本持平
有所下降
明显变差
不适用（本人填写）
您认为机构在支持长者心理健康方面，最需要加强的是哪些方面？（可多选）
增加专业心理咨询
丰富日常社交活动
改善居住环境私密性
加强家属沟通与联动
提供更多个性化关怀
提升员工心理护理技能
其他（请说明）
您/长者对机构处理投诉和建议的及时性与有效性满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您/长者目前的生活充实感和意义感如何？
非常充实，充满意义
比较充实
一般
比较空虚
非常空虚，缺乏意义
请分享一件在机构中让您/长者感到特别温暖或开心的事。
您是否了解机构提供的心理健康支持渠道（如心理顾问、倾诉热线等）？
非常了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
完全不知道
您/长者对机构的餐饮服务（包括口味、营养搭配）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您/长者希望未来增加哪些类型的活动或服务来促进心理健康？（可多选）
园艺种植
怀旧疗法（老照片、老歌分享）
宠物互动
艺术创作（绘画、手工）
轻量运动（太极、瑜伽）
数字生活辅导（使用智能手机）
与其他机构联谊
其他（请说明）
您/长者对自己在机构内的个人隐私保护程度感到满意吗？
对于提升本机构长者的整体心理健康水平，您最重要的建议是什么？