您与所评价的养老机构的关系是？
入住长者本人
入住长者的家属/亲友
机构工作人员
其他访客或观察者
您了解或体验该养老机构的睡眠相关服务有多久？
少于1个月
1-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
总体而言，您有多大可能向有睡眠困扰的长者或其家属推荐该机构的睡眠环境与服务？（0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”）
请对机构寝室的安静程度进行评分（1分代表“非常嘈杂”，5分代表“非常安静”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对机构寝室的温度与通风舒适度进行评分（1分代表“非常不舒适”，5分代表“非常舒适”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对机构寝室的照明条件（包括夜间照明）进行评分（1分代表“非常不合理”，5分代表“非常合理”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构在哪些方面有助于改善长者睡眠？（可多选）
床铺与寝具舒适度
科学的作息安排
减少夜间噪音干扰
适宜的室内温湿度
提供睡前舒缓活动（如音乐、阅读）
护理人员夜间巡视与关怀
其他
您观察到或了解到，影响长者在该机构睡眠的主要问题有哪些？（可多选）
室友干扰（如打鼾、起夜）
环境噪音（如走廊、设备声）
床铺或枕头不舒适
室内过冷或过热
夜间如厕不便
焦虑或孤独感
护理服务不及时
其他
机构是否提供个性化的睡眠支持（如特殊床垫、助眠设备、个性化安抚）？
是，非常完善且个性化
是，有基本支持
否，但有必要时可以提出
否，完全没有
请对护理人员在夜间对长者睡眠需求的响应与关怀程度进行评分（1分代表“非常不关心/不及时”，5分代表“非常关心/及时”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构组织的日间活动对长者夜间睡眠有积极影响吗？
有非常积极的促进作用
有一定积极作用
无明显影响
有时反而导致过度疲劳，影响睡眠
不清楚
关于改善养老机构的睡眠环境或服务，您最重要的建议是什么？
与您了解的其他同类机构相比，该机构的睡眠服务质量如何？
显著优于其他机构
略优于其他机构
与其他机构差不多
略逊于其他机构
显著逊于其他机构
不了解其他机构
基于睡眠质量这一单项，您是否会考虑让家人选择或继续入住该机构？
请用1-3个关键词描述您对该机构睡眠服务的整体印象（例如：安静、专业、温馨、有待改进等）。
您是否愿意接受后续的简短访谈，以提供更详细的反馈？
（若上题选“愿意”）请留下您的称呼及联系方式（电话或邮箱）：