您的年龄属于哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
在餐饮方面，您希望增加或改进哪些内容？（可多选）
增加菜品多样性
提供更多软烂/易消化食物
改善口味咸淡
增加水果/点心供应
优化送餐时间
其他
您对居住环境（如房间清洁、设施维护、公共区域卫生）的满意度如何？
您认为在居住环境方面，最需要改进的是哪些方面？（可多选）
房间清洁频率
卫生间无障碍设施
公共区域照明与安全
室内温度调节
绿化与户外活动空间
其他
您对医护人员/护理人员的服务态度和专业水平满意吗？
在医疗健康服务方面，您最希望加强哪些项目？（可多选）
定期健康体检
慢性病管理指导
康复训练活动
心理健康关怀
用药提醒与指导
紧急呼叫响应速度
其他
您对机构组织的文娱康乐活动（如手工、唱歌、节庆活动等）的满意度如何？
您希望增加哪些类型的文娱康乐活动？（可多选）
书法绘画
棋牌类游戏
电影放映
园艺种植
轻量运动（如太极拳）
外出短途游览
兴趣小组（如读书会）
其他
请为机构的整体安全管理水平打分（1-5分，1分为非常不安全，5分为非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望机构在促进亲情联络方面提供哪些支持？（可多选）
提供免费Wi-Fi
设置家庭活动日
协助使用视频通话设备
提供私密的会客空间
定期向家属通报情况
其他
您对目前享有的福利政策（如费用构成、补贴等）的清晰度和透明度满意吗？
您有多大可能向其他有需要的老人推荐我们机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为机构在交通出行（如就医接送、外出购物等）方面，有哪些可以改进的地方？
您认为在精神文化生活方面，最欠缺的是什么？（可多选）
缺乏社交机会
感觉生活单调
缺乏被尊重感
缺乏学习新事物的机会
其他
除了以上提到的方面，您对提升养老生活品质还有哪些具体的建议或期望？