您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前居住在哪种类型的养老机构或社区？
居家养老（接受社区/上门服务）
日间照料中心
养老公寓
护理院
其他
您在本机构/社区居住或接受服务的时长是？
6个月以内
6个月-1年
1-3年
3-5年
5年以上
请对您目前居住/服务的养老机构或社区的整体环境（如清洁、绿化、设施）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您目前居住/服务的养老机构或社区的居住条件（如房间舒适度、私密性、采光）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您目前居住/服务的养老机构或社区的餐饮服务（如菜品口味、营养搭配、送餐及时性）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您目前居住/服务的养老机构或社区的医疗护理服务（如响应速度、专业水平、态度）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您目前居住/服务的养老机构或社区的文化娱乐活动（如活动丰富性、组织频率、参与感）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您目前居住/服务的养老机构或社区的工作人员服务态度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您目前的整体体验，您有多大可能向您的亲友或熟人推荐我们这里？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您最愿意向他人推荐我们这里的主要原因是什么？
环境优美舒适
服务专业贴心
活动丰富有趣
饮食健康可口
性价比高
其他
您认为我们目前最需要改进的方面有哪些？
居住硬件设施
餐饮质量与种类
医疗护理响应与水平
文娱活动组织
工作人员沟通与态度
安全管理
收费透明度
其他
您主要通过什么渠道了解养老机构或社区的信息？
亲友推荐
社区宣传
网络搜索
报纸/电视广告
政府/街道介绍
其他
对于提升我们的服务，以让您更愿意推荐给他人，您还有什么具体的意见或建议吗？（选填）