您在本养老机构/社区居住的时长是？
3个月以下
3个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
总体而言，您对当前居住环境的满意度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对房间内的采光与通风情况满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对房间内的温度与湿度控制（如空调、暖气）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对房间的隔音效果（不受外界或邻居噪音干扰）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为公共区域的哪些设施对您最重要？
餐厅/食堂
活动室/阅览室
花园/户外活动区
康复/健身设施
洗衣房
其他
您对公共区域的清洁卫生状况满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对公共区域（如走廊、楼梯、电梯）的安全设施（如扶手、防滑、紧急呼叫）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时使用社区内无障碍设施（如坡道、无障碍卫生间）的频率如何？
您对社区内无障碍设施的设计与维护情况满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对社区的整体绿化与景观环境满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区的安全管理（如门禁、安保巡逻）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大意愿向亲友推荐您现在居住的养老社区？
您认为当前居住环境在哪些方面最需要改进？
房间内部设施
公共区域设施
环境卫生
安全设施
绿化景观
社交活动空间
其他
您对社区组织的文化娱乐活动的丰富性与质量满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对邻里关系与社区氛围的融洽度满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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当您对居住环境有意见或建议时，通常如何反馈？
直接向工作人员提出
通过意见箱/建议簿
向家属反映
不反馈
其他方式
您对管理方处理您反馈意见的及时性与有效性满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为了让我们做得更好，请您留下最希望我们改善的一点具体建议：
综合所有方面，您未来续住或长期居住在本社区的意愿如何？