您的年龄段是？
60岁以下（准退休）
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
您认为未来5-10年，您最可能选择的养老方式是？
居家养老（依靠社区/上门服务）
与子女共同居住养老
入住养老社区/公寓
入住传统养老院
尚未确定
在选择养老方式时，您最看重哪些因素？（请选择最重要的3项）
医疗护理的便捷性与专业性
居住环境的舒适与安全
饮食的营养与可口
日常起居照料的周全
精神文化活动的丰富
与家人朋友的距离近
费用在可承受范围内
服务人员的态度与素质
个人隐私与独立空间
您对目前居住社区的适老化设施（如无障碍通道、扶手、紧急呼叫等）满意程度如何？(1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前使用或最需要哪类日常照料服务？
无需特殊照料
助餐（送餐/代买菜）
助洁（打扫卫生）
助浴（洗澡协助）
康复护理
以上都需要
在健康医疗服务方面，您目前有哪些具体需求？
定期上门体检/健康监测
慢病用药管理/提醒
紧急呼叫与救援
康复训练指导
专业护理（如褥疮护理、鼻饲等）
陪同就医
中医理疗/保健
心理健康咨询
综合考虑医疗、生活、情感等多方面，您向同龄朋友推荐您目前养老生活方式的意愿有多大？（0-10分，0分=完全不愿推荐，10分=非常愿意推荐）
您每月可用于养老服务的预算大致在什么范围？
2000元以下
2001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
视服务内容而定
您希望养老服务机构组织哪些类型的文化娱乐活动？
书画、音乐、戏曲等艺术类
读书会、讲座等知识类
棋牌、桌游等益智类
园艺、手工等动手类
节庆聚会、生日会等社交类
短途旅游、户外散步等运动类
智能手机使用培训等技能类
您对使用智能设备（如智能手环、智能药盒、智能家居）来辅助养老的态度是？
非常愿意尝试，能带来便利
愿意尝试，但需要简单易用
持观望态度，担心不会用
不太愿意，更信赖人工服务
完全拒绝
在情感陪伴与精神慰藉方面，您目前最大的需求或担忧是什么？
您是否了解或考虑过“以房养老”等金融养老产品？
非常了解，并正在考虑
听说过，但不太了解具体内容
完全不了解
了解但明确不考虑
您希望通过哪些渠道获取养老政策与服务信息？
社区宣传栏/通知
电视、广播、报纸
子女、亲戚朋友告知
智能手机（微信、新闻APP）
养老服务机构宣传
政府官方网站/热线