您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
总体来说，您如何评价自己近一个月的睡眠质量？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常需要多长时间才能入睡？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
超过60分钟
哪些因素可能影响您的睡眠？（可多选）
环境噪音
房间光线
床铺舒适度
身体不适/疼痛
夜间如厕
焦虑或担忧
其他
您对目前居住房间的安静程度满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对床铺及寝具（如床垫、枕头、被子）的舒适度满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对机构提供的晚间护理服务（如协助如厕、服药提醒等）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构组织的日间活动（如文娱、锻炼）对改善您的睡眠有帮助吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否使用过机构提供的助眠服务或设施（如香薰、助眠音乐、按摩等）？
是，经常使用
是，偶尔使用
知道但从未使用
不知道有此类服务
如果使用过，您对这些助眠服务或设施的效果满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐我们机构的居住体验？（0分=完全不可能，10分=极有可能）
您最希望机构在哪方面进行改进以提升您的睡眠质量？（可多选）
降低环境噪音
改善房间遮光
更换更舒适的寝具
增加晚间护理人员
提供更多助眠活动（如睡前阅读、冥想）
优化晚餐时间与菜单
加强日间活动安排
其他