您的年龄阶段是
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是否有定期检查口腔的习惯
是，每半年检查一次
是，每年检查一次
偶尔检查，没有固定周期
几乎从不检查口腔
您是否有过在本社区牙医诊所就诊的经历
多次就诊
有过1-2次就诊经历
听说过但从未去过
完全不知道本社区有牙医诊所
如果您有口腔需求，优先选择的就诊机构是
本社区牙医诊所
附近大型综合医院口腔科
品牌连锁口腔医院
私立高端口腔诊所
其他
您选择社区牙医就诊，主要看重哪些因素
距离近，就医方便
就诊费用低
不用排队，预约方便
医生态度好，沟通充分
社区熟人医生，更信任
医保可以报销
您不会选择社区牙医就诊的原因有哪些
担心设备不先进
不信任医生技术水平
担心消毒不规范
服务项目不全，解决不了问题
收费不透明
不知道社区有牙医诊所
您对本社区牙医诊所的地理位置便利性评分（1分非常不便利，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区牙医诊所的挂号预约便捷性评分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区牙医的技术水平满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区牙医诊所的收费合理性评分（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区牙医诊所的环境卫生消毒情况评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区牙医的服务态度满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您能接受的社区洗牙服务单次价格区间是
50元以内
51-100元
101-150元
151-200元
200元以上
您希望社区牙医提供哪些口腔服务项目
基础口腔检查
洗牙洁牙
补牙拔牙
牙齿矫正
牙齿美白
义齿镶装
儿童口腔保健
口腔健康科普讲座
口腔慢病管理随访
您平时获取口腔健康知识的主要渠道是
社区牙医科普宣传
网络自媒体
电视报纸
家人朋友介绍
医院宣传栏
几乎不主动获取相关知识
您是否参加过本社区组织的口腔健康科普活动
多次参加
参加过1次
听说过但没参加
不知道有这类活动
您更希望社区口腔科普活动以什么形式开展
线下社区讲座+现场检查
线上短视频/图文科普
社区宣传栏张贴知识海报
一对一咨询讲解
发放口腔健康手册
您是否参加过社区组织的免费口腔筛查活动
参加过，认为很有帮助
参加过，认为帮助不大
没参加过但想参加
没参加过也不感兴趣
您是否会向亲友推荐本社区牙医服务
肯定会推荐
可能会推荐
不确定
不太会推荐
肯定不会推荐