您是否有过在本口腔诊所的就诊经历
是，本次正在就诊
是，过往有就诊经历
没有，首次咨询
没有，仅了解未就诊
您是通过什么渠道了解到本诊所的牙医
线上平台推荐
亲朋好友介绍
社区宣传推广
路过偶然发现
其他医疗机构转诊
您本次/最近一次就诊选择的牙医类型是
全科牙医
正畸牙医
种植牙医
儿童牙医
牙周专科牙医
牙体牙髓专科牙医
您的年龄是
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您来本诊所就诊的频率是
首次就诊
每年1-2次
每年3-5次
每月1次及以上
多年偶尔一次
您本次就诊的主要项目是
常规洗牙检查
补牙治疗
根管治疗
拔牙
牙齿正畸
牙齿种植
儿童齿科诊疗
牙周治疗
牙齿美白修复
其他
请您对牙医的专业技术水平进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对牙医的沟通耐心程度进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对牙医就诊过程中的操作舒适度进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对牙医给出的诊疗方案清晰性进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
牙医是否提前向您明确说明了诊疗费用、项目风险与注意事项
是，说明得非常清楚
是，但说明比较简单
提了几句，不够清晰
完全没有提前说明
就诊过程中医护人员是否严格执行了无菌操作规范
是，操作很规范，能看到消毒流程
看起来比较规范
不太能看出来，没注意
感觉不够规范
牙医是否根据您的实际情况推荐了合适的诊疗方案，没有过度推销
完全没有推销，只推荐了合适的方案
有轻度推荐，但尊重我的选择
推销力度比较大，让人不舒服
强制要求选择高价项目
您选择本诊所牙医最看重的因素有哪些
专业技术好
收费透明合理
口碑评价好
看诊时间灵活方便
服务态度温柔
就诊环境干净舒适
离家/单位近
如果您后续有口腔诊疗需求，是否还会选择本诊所的牙医
肯定会再次选择
很大概率会选择
不确定，看情况
大概率不会选择
肯定不会选择
您是否会向身边有需要的亲友推荐本诊所的牙医
肯定会推荐
可能会推荐
不确定
不太会推荐
肯定不会推荐
您觉得本诊所牙医的接诊等待时间是否在可接受范围内
几乎不用等，非常好
等待时间不长，可以接受
等待时间有点长，但还能接受
等待时间太长，难以接受
就诊结束后牙医是否主动告知了您术后护理和后续复诊的要求
主动详细告知，还发了文字注意事项
口头说了一遍，比较清楚
只简单提了几句
完全没有告知
您觉得本诊所牙医的收费水平和同区域其他机构相比怎么样
比其他机构便宜很多
和其他机构差不多，价格合理
比其他机构略贵，但可以接受
比其他机构贵很多，难以接受
您认为本诊所牙医目前还有哪些需要改进的地方
专业技术需要提升
沟通态度需要改善
缩短接诊等待时间
减少不必要的推销
收费更加透明合理
提升消毒操作规范性
延长看诊沟通时间