您是通过哪个渠道了解到我们口腔诊所的
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其他医疗机构转诊
其他
您本次到店是选择哪种预约方式
未预约，直接到店
官方微信公众号预约
电话预约
美团/大众点评线上预约
第三方口腔平台预约
其他
您预约后到店的等待时间是否符合您的预期
完全符合，几乎无需等待
基本符合，等待时间在可接受范围内
不太符合，等待时间比预期久很多
不符合，预约后仍长时间等待
您本次到店就诊的项目是
常规洗牙/洁牙
补牙/根管治疗
智齿拔除
牙齿矫正
牙齿种植
牙齿美白/美学修复
儿童口腔检查/干预
口腔检查/全景片拍摄
牙周治疗
假牙/活动义齿修复
其他口腔问题诊疗
您对诊所整体环境整洁度的打分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对前台工作人员服务态度的打分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医生诊疗操作专业度的打分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次诊疗过程疼痛耐受度的打分是（1分非常疼痛难以忍受，5分几乎无疼痛感）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在诊疗前是否为您清晰讲解了诊疗方案、费用和风险
详细讲解了所有内容，完全清楚
只讲了大致内容，部分信息不清晰
简单提了几句，很多内容没说明白
完全没有讲解
您认为我们诊所的诊疗定价怎么样
价格远低于预期，性价比很高
价格和预期基本一致，性价比不错
价格略高于预期，但还能接受
价格远高于预期，性价比很低
您是否清楚我们诊所的医保报销规则
就诊前就清楚，报销流程顺畅
就诊时前台讲解后清楚了
不太清楚，只知道可以走医保
完全不清楚，没有了解过
您选择我们诊所就诊，最看重的因素是哪些（可多选）
离家/上班地点近，交通方便
收费透明价格合理
医生技术好口碑佳
预约方便不用长时间排队
环境干净卫生消毒到位
服务态度好体验佳
支持医保报销
有推出优惠活动
您之前有没有在其他口腔诊所就诊过
第一次看口腔，没有在其他机构看过
之前在其他小诊所看过
之前在公办医院口腔科看过
之前在连锁口腔品牌看过
对比您之前去过的其他口腔机构，我们诊所的整体体验怎么样
比其他机构好很多
和其他机构差不多
比其他机构差一些
第一次看口腔无法比较
本次诊疗结束后，医生是否告知您后续的口腔护理注意事项
详细讲解了日常护理和复查要求
简单说了几句注意事项
只说了有问题再来，没讲其他内容
完全没有告知
如果后续您有口腔诊疗需求，是否会再次选择我们诊所
肯定会再次选择
很大概率会再次选择
不确定，看情况
应该不会再来了
您向有口腔需求的亲友推荐我们诊所的可能性有多大？（0-10分）
您认为我们诊所目前最需要改进的地方是哪些（可多选）
预约流程不够便捷
排队等待时间太长
收费不够透明公开
医生操作不够专业
工作人员服务态度不好
诊所环境卫生待提升
消毒流程不规范让人不放心
停车/交通不够方便
术后随访跟进不到位
您的年龄范围是
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您平常大概多久会进行一次口腔检查
半年一次
一年一次
两到三年一次
从来没有主动检查过，只有牙疼才会就诊