您的年龄范围是
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是通过什么渠道了解到本口腔诊所的
亲友推荐
线上短视频/社交平台推广
地图搜索
周边社区宣传
其他医疗机构转诊
其他
您本次来本诊所的诊疗项目是（可多选）
常规洗牙/洁牙
补牙/根管治疗
拔牙
牙齿矫正
牙齿种植
美白牙齿
儿童齿科诊疗
口腔检查
牙周治疗
义齿修复
其他
您对本诊所的预约便捷度打多少分（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本诊所到店后的排队等候时长满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本诊所的环境整洁度满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本诊所前台医护人员的服务态度满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本诊所医护人员的沟通清晰度如何
非常不清晰，听不懂专业内容
不太清晰，部分内容没理解
一般，基本能明白
比较清晰，大部分内容能理解
非常清晰，完全能听懂
诊疗前医护人员是否主动向您说明诊疗方案、费用以及潜在风险
完全没有说明
只简单提了几句，信息不全
说明基本信息，但不够详细
详细说明了所有相关内容
不确定/记不清
您对主诊医生的专业技术水平满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在诊疗过程中的疼痛感受是
完全没有疼痛
轻微疼痛可忍受
中度疼痛，需要休息缓解
剧烈疼痛，难以忍受
您认为本诊所的诊疗收费水平如何
非常便宜，远低于预期
比较便宜，符合预期
价格适中，和同类机构差不多
比较贵，略高于预期
非常贵，远超出预期
诊疗结束后，医护人员是否主动告知您术后注意事项和日常护理要求
没有告知
简单提及，信息不全
详细清晰地告知了所有内容
记不清了
您向有口腔诊疗需求的亲友推荐本诊所的可能性有多大？（0分完全不会推荐，10分一定会推荐）
如果后续您有口腔诊疗需求，还会选择本诊所吗
一定不会再选择
大概率不会选择
不确定
大概率会再次选择
一定会再次选择
您选择本口腔诊所最看重的因素是哪些（可多选）
地理位置便利
收费价格合理
医生专业度高
服务态度好
设备环境先进干净
无需长时间排队
口碑好
能够走医保
其他
您认为本诊所目前最需要改进的地方是哪些（可多选）
预约流程不顺畅
等待时间太长
收费不透明
医生专业度需要提升
服务态度不好
诊所环境需要改善
停车/交通不方便
术后随访不到位
没有需要改进的地方
其他
您是否有定期进行口腔检查的习惯
每半年一次
每年一次
两到三年一次
只有牙疼的时候才会检查
从来没有做过定期检查
您平时更倾向通过什么方式预约口腔诊疗
电话预约
微信公众号预约
第三方平台预约
到店现场预约
其他