您好！为了解社区老年群体对助浴服务的需求，优化社区助浴服务供给，我们开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
您的身体活动能力属于以下哪种情况
完全自主活动，无需协助
部分活动需要协助，行走或起身需要搀扶
长期卧床，基本无法自主活动
您目前洗澡是否需要他人协助
完全可以自主洗澡，不需要协助
部分步骤需要协助
完全无法自主洗澡，全程需要协助
您目前自主洗澡过程中遇到的最大问题是
地面滑容易摔倒
水温不好调节
弯腰、抬手等动作困难
浴室空间狭小转身不方便
没有明显问题
您洗澡时遇到过以下哪些安全问题
滑倒摔伤
水温不适引发感冒
低血糖头晕
心肌不适
从未遇到过安全问题
您是否听说过社区提供的上门助浴服务
从未听说过
听说过但不了解具体内容
了解基本内容
已经体验过
如果选择社区助浴服务，您更偏好哪种形式
社区固定助浴站点上门接浴
助浴工作人员上门到家中服务
社区固定助浴站点自助+协助浴
您希望助浴服务多久安排一次
每周1次
每两周1次
每月1次
根据需求预约，不固定频次
您认为一次合格的社区助浴服务需要包含哪些内容
提前血压心率检测
防滑设施布置
全程一对一协助
浴室温度调节
浴后吹干整理
垃圾清理带走
浴后身体状况观察
您能接受单次社区助浴服务的价格范围是
30元以内
30-50元
50-100元
100元以上
您认为社区助浴服务最需要保障的方面是
服务人员的专业资质
消毒卫生达标
全程隐私保护
安全风险保障
价格合理
如果您需要助浴服务，对服务人员性别有要求吗
必须同性服务人员
优先同性，没有也可以接受
没有要求，都可以
您对社区开设老年助浴服务的期待程度打多少分（1分最低，10分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您不愿意接受社区助浴服务的原因可能有哪些
可以自己洗澡不需要
不习惯外人帮忙洗澡
觉得价格太贵
担心卫生不达标
担心安全没有保障
不好意思麻烦别人
您目前的洗澡频率大概是
每天一次
每2-3天一次
每周一次
半个月一次
一个月及以上一次
冬季气温较低时，您是否能够保证正常洗澡频率
完全可以，家中取暖条件好
很难保证，家中太冷不想洗
减少洗澡次数