您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的身体状况整体如何
很好，基本不生病
一般，有慢性疾病需要调理
较差，行动或生活自理有不便
很差，需要长期有人照料
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节/骨骼疾病
呼吸系统疾病
眼部疾病
没有慢性疾病
其他
您的日常生活自理能力情况是
完全可以自理
大部分可以自理，偶尔需要帮助
部分自理，经常需要帮助
完全无法自理，需要专人照料
您日常出门活动的频率是
每天都出门
一周3-5次
一周1-2次
基本不出门
您每月的收入能覆盖日常生活支出吗
完全可以，还有结余
基本可以覆盖
有点紧张，勉强够用
不够，需要子女补贴
您目前日常购物主要通过什么方式（可多选）
自己去线下菜市场/超市
社区团购配送到家
子女帮忙买好送过来
社区志愿者帮忙采购
线上平台下单配送
您生病的时候一般如何处理
自己去医院看病取药
电话联系子女送自己去
联系社区工作人员帮忙
自己在家吃点药扛过去
有家庭医生上门问诊
您目前最需要的生活帮扶服务是哪些（可多选）
日常代买生活用品/药品
上门打扫家居卫生
上门洗衣做饭
定期上门探访陪伴
陪同就医
应急呼叫帮扶
理发、修家电等便民服务
您希望社区帮扶人员上门探访的频率是
每周1次
每两周1次
每月1次
只有我有需求时再上门
不需要上门探访
您日常遇到紧急情况时，能否及时联系到可以帮助您的人
可以，随时能联系到
大部分时候可以，偶尔联系不上
不太能，经常联系不上
完全找不到人帮忙
您是否知道社区有针对独居老人的帮扶服务
知道，比较了解相关内容
听说过，但不清楚具体内容
完全不知道有相关服务
您对以往接受过的社区帮扶服务的满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常主要的休闲娱乐活动是哪些（可多选）
看电视/听广播
看书读报
下棋/打牌
社区广场舞/健身
养花鸟鱼虫
和邻居聊天
没有特别的休闲活动
您平时会感觉到孤独吗
经常感到孤独
偶尔会觉得孤独
很少感到孤独
从来不会觉得孤独
您希望社区提供哪些精神文化相关的服务（可多选）
组织适合老人的集体活动
提供免费读书看报的场所
开展老年兴趣课程（书法/舞蹈等）
安排志愿者聊天陪伴
节日上门慰问
不需要相关服务
您家中是否安装了针对独居老人的应急呼叫装置
已经安装，并且会使用
已经安装，但不会用
没有安装，但有需求
没有安装，也不需要
您是否愿意参加社区组织的免费健康体检活动
非常愿意
可以参加，看时间安排
不太想去
完全不愿意
您是否有使用智能手机的困难
完全不会用，所有操作都需要帮助
只会用基础功能（打电话、发微信）
大部分功能都会用，没有困难
没有使用智能手机
您如果使用手机，最需要哪方面的帮助（可多选）
教我视频通话
教我线上挂号缴费
识别诈骗信息
连接使用无线网络
不需要帮助
您对社区开展独居老人帮扶工作还有哪些其他的需求或建议