您本次挂号的方式是
手机APP/微信公众号
医院自助机
收费窗口
医生站预约
电话/第三方平台
其他______
在预约挂号或到院过程中，您最满意或最不满意的是什么？
从报到到进入诊室，您实际等候了多长时间？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
1-2小时
2小时以上
您认为这个等候时间
完全不可接受
偏长，勉强接受
可以接受
很高效，比预期快
医生用我能听懂的语言解释了病情、检查结果和治疗方案
进入病房时，护士主动热情接待并介绍病区环境和住院须知
在住院期间，有没有哪位医护人员或哪个瞬间让您感到特别温暖？
您本次来急诊的大致时段是
白天（8:00-17:00）
夜间（17:00-次日8:00）
分诊护士快速评估了我的病情，等待医生接诊的时间可以接受
第五部分：医技检查体验（检验、影像、超声、内镜等）
您本次是否做了查血、照片（核磁）、彩超、内镜等其中一项检查
在做检查这个环节，您最不满意或最需要改进的是什么？
取药等候时间合理，药师清楚说明了用药方法和注意事项
对收费或药品有疑问时，能找到工作人员并获得有效解答
在收费和拿药环节，您最不满意或最想提出的建议是什么？
您使用过我院的哪些线上或自助服务？
在线挂号/预约
在线缴费
手机查报告
自助机挂号/缴费/打印
在线问诊/咨询
都没用过
院内便民设施（WiFi、充电、轮椅、饮水等）齐全可用
在使用线上服务或医院公共设施方面，您最满意或最不满意的是什么？
本次就诊中，您是否曾向医院提出过投诉、意见或建议？
是，提出过
否，没有需要投诉的问题
否，遇到问题但不知道找谁
否，觉得提了也不会有用
本次就诊的情绪体验
| | 从不 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
| 本次就诊中，您因流程繁琐或等待而感到烦躁或无助 | | | | | |
| 本次就诊中，您因医护人员的态度或言语感到被忽视或不尊重 | | | | | |
| 本次就诊中，您因医护人员的举动或言语感到被关心和安慰 | | | | | |
经过本次就诊，您对这家医院的信任感发生了怎样的变化？
请您对我院本次服务的以下五个方面进行评价：
| | 非常差 | 较差 | 一般 | 较好 | 非常好 |
| 可靠性：准确兑现服务承诺（如按时出报告、按时叫号等） | | | | | |
| 响应性：快速响应我的需求和问题 | | | | | |
| 保证性：专业能力让我感到信任和安全 | | | | | |
| 移情性：设身处地为我着想，给予个性化关怀 | | | | | |
| 有形性：环境设施整洁舒适，指引清晰 | | | | | |
在本次就诊过程中，您最不满意或最需要改进的环节是？（最多选3项）
门诊候诊时间长
住院服务响应慢
急诊效率待提升
医技检查排队久
医患沟通不充分
收费透明度不够
后勤保障不到位（卫生/停车/餐饮等）
智慧服务体验差
其他______
未来您或家人需要再次就医，选择我院的可能性是
一定不会来
大概率不会
不确定
大概率会来
一定会来
与您就诊前的期望相比，本次就诊
远低于期望
略低于期望
基本符合
略高于期望
远超期望
您认为我院与同地区其他医院相比，整体服务处于什么水平？
您的年龄段
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
本次就诊支付方式
医保（城镇职工/城乡居民）
自费
商业保险/公费医疗