提到我院，您的第一印象是？
技术实力雄厚，专科突出
服务态度好，有人情味
环境设施先进，就诊舒适
口碑一般，没有特别印象
不太了解这家医院
有过不愉快的经历或负面印象
其他
您是通过哪些渠道了解我院信息的？
亲友推荐或口口相传
微信/抖音/小红书等社交媒体
医院官方公众号或官网
传统媒体（电视、报纸、广播等）
线下健康讲座或社区义诊
路过或附近居住
经其他医院或医生转诊推荐
从未主动了解过
其他
在您的印象中，我院在以下方面的表现如何？
| | 不了解 | 非常差 | 比较差 | 一般 | 比较好 | 非常好 |
| 我院医疗技术水平的表现如何？ | | | | | | |
| 我院服务态度与人文关怀的表现如何？ | | | | | | |
| 我院就医环境与硬件设施的表现如何？ | | | | | | |
| 我院收费合理性与透明度的表现如何？ | | | | | | |
| 我院就诊流程便捷度的表现如何？ | | | | | | |
| 我院急诊急救能力的表现如何？ | | | | | | |
您对这家医院的认可程度如何？
| | 不同意 | 一般 | 同意 |
| 我认为这家医院在本地区有良好的声誉和口碑 | | | |
| 我认为这家医院是真正“以患者为中心”的 | | | |
| 我信任这家医院的医疗技术和服务品质 | | | |
| 相比其他同级别医院，我对这家医院更有好感 | | | |
| 当听到有人批评这家医院时，我会愿意为它说句公道话 | | | |
如果用一种颜色来形容我院给您的整体感觉，您会选择：
温暖的橙/黄色
沉稳的蓝色
专业的白色
冷淡的灰色
压抑的暗色
没感觉
在选择就诊医院时，以下哪些因素是您个人最看重的？（最多选3项）
医疗技术水平与专科口碑
医生的专业能力和态度
服务态度与沟通耐心
候诊和排队时间长短
收费合理性与医保报销比例
交通便利与停车方便
医院环境与硬件设施
亲友或熟人的推荐
医院品牌知名度与声誉
有特定信赖的医生或专家团队
检查设备先进、诊断准确
预约挂号和就诊流程便捷
其他（请注明）
您或家人若未来有就医需要，首选我院的可能性有多大？
肯定不会选择（0%）
可能性较低（约25%）
一半可能（约50%）
较有可能（约75%）
肯定会选择（100%）
如果您不太可能选择我院，最可能的原因是什么？
距离太远，交通不便
对技术或专科不信任
听说服务态度不好
收费偏高或医保不匹配
曾有不满意的经历
对医院不了解，缺乏信任基础
其他
如果您曾来我院就诊，您当时最不满意的环节是？
门诊候诊时间长
住院服务响应慢
急诊效率待提升
医技检查排队久
医患沟通不充分
收费透明度不够
后勤保障不到位（卫生/停车/餐饮等）
智慧服务体验差
当时整体满意，没有明显不满意
其他
根据您的了解或亲身经历，您认为我院最需要改进的方面是？（最多选3项）
门诊候诊时间长
住院服务响应慢
急诊效率待提升
医技检查排队久
医患沟通不充分
收费透明度不够
后勤保障不到位（卫生/停车/餐饮等）
智慧服务体验差
其他
不了解，无法评价
您最希望医院未来在哪些方面重点加强或拓展？（最多选3项）
疑难重症诊疗能力与重点专科建设
常见病/多发病的便捷就医体验
急诊急救效率与安全保障
健康体检与健康管理服务
慢病管理与康复服务
线上问诊、远程医疗等智慧服务
社区义诊与健康科普活动
老年友善服务（陪诊、无障碍等）
儿科/妇产科等家庭需求
心理健康/睡眠门诊等新型服务
其他
您至今未曾来我院就诊的最主要原因是：
距离较远或交通不便
从未生过大病，没有就医需求
对医院品牌和实力不了解
有更习惯或更信任的医院
听说负面评价或口碑
费用较高或不在医保范围内
其他
在什么情况下，您会考虑第一次来我院就诊？（曾来我院就诊则跳过本题）
亲友强烈推荐或有人陪同
突发急诊或就近急救需要
发现我有需要的特色专科或知名专家
看到医院服务改善的正面报道或评价
医保政策调整或收费明显优化
医院举办免费义诊或筛查活动
无论如何都不太会考虑
其他
您认为，一家“好医院”最重要的品质是什么？请用一句话概括。
请选择以下选项
| | 不同意 | 一般 | 同意 |
| 我认为这家医院积极参与社区义诊、健康科普等公益活动 | | | |
| 我认为这家医院在突发公共卫生事件中表现出了担当 | | | |
| 这家医院在我所在的社区或城市中有正面影响力 | | | |
| 我能感受到这家医院在努力改善服务、回报社会 | | | |
您是否曾参与或受益于我院举办的公益活动（如义诊、讲座、筛查等）？
是，体验良好
是，体验一般
是，体验不佳
未曾参与或受益
您认为医院在履行社会责任方面，还应加强哪些工作？（最多选2项）
更多社区义诊与免费筛查
健康知识普及教育和宣传
对困难群体的医疗救助
环境保护与绿色医院建设
公开透明的收费与信息公示
与社区/街道的联动共建
其他
如果医院有服务改进或健康科普的新信息，您最希望通过什么渠道看到？（最多选3项）
微信公众号推文
抖音/快手等短视频平台
小红书/微博等种草平台
医院官方网站
社区公告栏或线下海报
短信或电话通知
其他
您最感兴趣的医院相关推送内容是什么？（最多选3项）
名医介绍与出诊信息
特色技术与成功案例
健康科普与疾病预防知识
便民服务与就诊攻略
医院公益活动与惠民信息
患者故事与医患暖心瞬间
其他
您是否愿意参与我院后续的“患者体验官”或“社会监督员”活动，帮助医院持续改进？
您的年龄段：
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上