您的年龄阶段是
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
65岁以上
您当前的常住地是
一线城市
二线城市
三四线城市
县城/乡镇
农村地区
您参加的基本医疗保险类型是
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
异地参保
未参加基本医疗保险
不清楚
您最近一年是否有门诊就医需求
是，每月都有
是，每季度数次
是，每年数次
几乎没有
您对就近医疗机构的可到达便捷性评分是（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对常见病门诊挂号的便捷程度满意度评分是（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前医保报销流程便捷性的满意度评分是（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对门诊费用医保报销比例的满意度评分是（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对住院费用医保报销比例的满意度评分是（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否遇到过医保报销范围外的大额医疗费用
从未遇到
偶尔遇到，但可以承担
经常遇到，负担较重
遇到过，负担无法承担
您对大病医保报销覆盖范围的满意度评分是（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否购买了商业医疗保险作为补充
已购买，保额充足
已购买，但保额不足
计划购买
没有购买，也不打算购买
当您需要特药/进口药治疗时，是否可以通过医保报销获得财务支持
全部可以报销
部分可以报销
完全不能报销
从未使用过这类药物
您认为当前门诊共济保障（个人账户改革）能否减轻您的门诊医疗费用负担
明显减轻
略有减轻
几乎没有变化
反而加重了负担
不了解相关政策
您对低收入群体医疗救助政策覆盖范围的满意度评分是（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解异地就医直接结算的相关政策
非常了解，已经使用过
了解一些，但从未使用
只听说过，不清楚具体内容
完全不了解
您对异地就医医保报销便利性的满意度评分是（1分最低，5分最高，未经历过可不填）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您家庭最近一年的自付医疗费用占家庭年收入的比例大概是
5%以内
5%-10%
10%-20%
20%-30%
30%以上
您认为当前的医疗费用负担对您家庭生活的影响程度是
完全没有影响
影响很小
有一定影响，但可以承受
影响较大，承受困难
严重影响生活质量
您认为当前医疗资源可及性的主要财务障碍有哪些
挂号/诊疗费用过高
医保报销比例太低
报销流程太繁琐
很多项目不在医保范围内
异地就医无法直接结算
大病/重病缺乏足够保障
没有明显障碍