您的年龄
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
80岁以上
您的退休前职业类型
机关事业单位人员
企业职工
自由职业者
务农人员
其他
您目前的居住方式是
独居
仅和配偶同住
与子女孙辈同住
居住在养老机构
其他
您当前的身体健康状况整体如何
非常好，基本不生病
比较好，偶有小病不影响生活
一般，需要长期服用药物
较差，行动或生活自理存在障碍
很差，完全需要他人照料
对您来说，日常生活中日常出行的自理程度（1分=完全依赖他人，10分=完全可以自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对您来说，日常生活中做饭洗衣做家务的自理程度（1分=完全依赖他人，10分=完全可以自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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对您来说，日常生活中就医取药的自理程度（1分=完全依赖他人，10分=完全可以自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对您来说，日常生活中使用手机/网络办理事务的自理程度（1分=完全依赖他人，10分=完全可以自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常生活中遇到困难时，主要的求助对象是
子女/亲属
配偶
社区工作人员
养老机构护理人员
邻居朋友
很少求助他人，基本自己解决
其他
您目前参与过退休老人相关的哪些类型活动
健康养生讲座
文体娱乐活动（广场舞、合唱、棋牌等）
老年兴趣学习班（书法、绘画、智能手机教学等）
公益志愿活动
社区组织的外出游玩活动
健康体检类活动
法律咨询/政策宣讲类活动
从未参加过任何相关活动
其他
您平均多久参与一次退休老人相关集体活动
每周1次及以上
每半个月1次
每个月1次
每季度1次
半年1次及更少
从未参加
您对目前社区/机构组织的退休老人活动的整体满意度（1分=非常不满意，10分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前组织的退休老人活动，活动内容和您需求的匹配度如何
完全不匹配，基本没有我想参加的活动
匹配度较低，只有少部分符合需求
一般，部分内容符合需求
匹配度较高，大部分符合需求
完全匹配，都是我感兴趣需要的内容
您认为现有退休老人活动的场地设施便捷度如何（1分=非常不便捷，10分=非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前退休老人活动的时间安排是否合理
非常不合理，时间经常和我的安排冲突
不太合理，调整空间很大
一般，偶尔会有冲突
比较合理，大部分时间都能参加
非常合理，完全适配我的时间安排
您参与退休老人活动后，获得了哪些方面的提升
身体状态变好
结识了新朋友，社交圈扩大
掌握了新的知识技能
精神生活更充实，减少孤独感
更了解养老相关政策和福利
没有获得任何提升
其他
参与相关活动后，您对他人的日常依赖程度是否有变化
依赖程度明显降低，很多事情可以自己解决了
依赖程度略有降低
没有变化
依赖程度略有升高
依赖程度明显升高
您觉得目前退休老人活动最突出的问题是什么
活动种类太少，没有感兴趣的
活动地点太远，出行不方便
活动收费太高，承担不起
活动宣传不到位，不知道活动信息
活动时间不合理，没法参加
服务人员不够专业，体验不好
没有发现明显问题
其他
您未来最希望参与哪些类型的退休老人活动
健康养生类
文体娱乐类
兴趣学习类
休闲出游类
政策法律类科普
公益志愿类
社交交友类
智慧电子产品教学类
其他