空巢老人依赖程度活动效果评估问卷

您好!为了解本次针对空巢老人服务活动的实际效果,更好地优化后续服务,我们开展本次调研。问卷采用匿名形式,所有信息仅用于研究分析,请您根据实际情况填写,感谢您的支持!
您的性别
您的年龄区间
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的空巢时长
1年及以内
2-5年
6-10年
10年以上
您目前的居住方式
独自居住
和配偶一起居住
仅和孙辈一起居住
您是否参加过本次面向空巢老人开展的服务活动
您一共参加过多少次本次组织的服务活动
1次
2-3次
4-6次
7次及以上
您通过哪种方式了解到本次活动
社区通知
亲友介绍
线上宣传
其他
您对活动举办地点的便利性打分(1分非常不方便,5分非常方便)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对活动举办时间安排的满意度打分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对活动工作人员服务态度打分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常生活中最需要他人协助解决的事项是
日常家务
就医陪同
精神陪伴
购物出行
健康护理
本次活动解决您上述需求的有效程度打分(1分完全没有解决,5分完全解决)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您参加过以下哪些类型的活动
健康义诊类
休闲娱乐类
精神关怀类
生活帮扶类
智能技术教学类
您对健康义诊类活动的效果满意度打分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对休闲娱乐类活动的效果满意度打分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对精神关怀类活动的效果满意度打分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对生活帮扶类活动的效果满意度打分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对智能技术教学类活动的效果满意度打分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
参加活动后,您日常生活中对他人的依赖程度有什么变化
明显降低,更多事情可以自己做
略有降低,小部分事情可以自己做
没有变化
依赖程度更高了
活动后您的生活自理能力有没有提升
提升明显
略有提升
没有变化
有所下降
活动后您的孤独感有没有减轻
减轻非常明显
略有减轻
没有变化
孤独感更强了
您认为活动对您保持身心健康是否有帮助
帮助很大
有一定帮助
几乎没帮助
没有帮助
您是否愿意继续参加后续同类活动
非常愿意
愿意尝试
不确定
不愿意参加
您是否会向其他空巢老人推荐这类活动
肯定会推荐
可能会推荐
不确定
不会推荐
您向其他空巢老人推荐本次服务活动的可能性有多大?(0-10分,0分完全不可能推荐,10分非常推荐)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对活动还有哪些改进建议?
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