您的年龄
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的退休前职业类型
机关事业单位人员
企业职工
个体经营者
自由职业者
务农人员
其他
您目前的居住方式是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
其他
您目前的月均总收入大约是
低于2000元
2000-3999元
4000-5999元
6000-9999元
10000元及以上
您目前的身体健康状况整体如何
很好，基本不生病
一般，有轻微慢性疾病
较差，有较严重慢性疾病或行动不便
很差，需要长期专人照护
您目前日常生活中遇到的主要困难有哪些（可多选）
出行不便，外出困难
做饭洗衣等日常家务费力
就医挂号、问诊、取药流程复杂不方便
缺乏精神陪伴，感觉孤独
看不懂智能设备，线上办事困难
突发疾病时无法及时求助
没有合适的休闲娱乐场所
其他
您目前最关注的需求领域有哪些（可多选）
医疗健康服务
日常饮食照料
出行便利服务
精神文化娱乐
智能设备使用帮助
居家养老改造
情感陪伴交流
金融防诈骗知识科普
长期照护服务
其他
您目前是否有定期体检的习惯
每年都定期体检
身体不舒服才会去检查
很少体检，几乎不检查
您是否愿意付费购买上门助浴、上门保洁这类居家养老服务
愿意，能接受合理付费
不愿意，希望由政府或社区免费提供
看服务质量再决定
您每月能接受的养老服务相关费用预算大约是
不接受额外付费
低于500元
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
您平时主要的休闲娱乐方式有哪些（可多选）
广场舞/棋牌麻将
公园散步/健身
看电视/听广播
读书看报/书法绘画
旅游/周边游玩
参加社区老年大学课程
带孙辈，没有休闲时间
其他
您所在社区是否提供了满足您需求的老年活动
有很多合适的活动，完全满足
有一些，但选择不多，基本满足
很少，几乎没有符合需求的活动
完全没有老年相关活动
您是否会使用智能手机完成线上支付、挂号、打车等操作
可以熟练操作大部分功能
只会用聊天、看视频等基础功能
完全不会操作
如果遇到突发健康问题，您能第一时间联系到帮助您的人吗
完全可以
大概率可以
不一定，有时候联系不上
基本联系不到
您是否考虑过未来入住专业养老机构
已经入住了
考虑过，未来可能会选择
暂时不考虑，希望在家养老
绝对不会选择养老机构
您选择养老服务时最看重的因素是什么（可多选）
服务价格亲民
服务人员专业可靠
上门服务方便快捷
机构环境舒适安全
口碑好有保障
离居住地近
您是否曾经遭遇过针对老年人的虚假推销、诈骗等行为
遭遇过
没遭遇过，但听说过身边人遇到
完全没接触过
您认为目前针对退休老人的公共服务还有哪些不足（可多选）
公共设施没有适老化改造，不便使用
服务点位置偏远，不方便到达
工作人员对老年人不够耐心
服务项目和老人需求不匹配
宣传不到位，不知道有相关服务
其他