您的年龄区间
55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您的退休前职业是
机关事业单位人员
企业职工
个体户/自由职业者
农民
其他
您每月可支配的退休收入范围是
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
您目前的身体健康状况整体如何
非常好，几乎无疾病
比较好，仅有轻微慢性病
一般，需要长期服药控制病情
较差，行动或生活自理能力受影响
您目前日常需要面对的健康问题有哪些（可多选）
心脑血管疾病
关节骨骼问题
糖尿病
呼吸系统疾病
认知/记忆退化
听力视力下降
睡眠障碍
无明显健康问题
其他
您目前最担心的医疗相关问题是
医疗费用太高，负担重
医院挂号/就诊流程复杂，不会操作
家附近没有方便的医院/社区诊所
上门护理/居家医疗服务不足
慢性病日常管理不方便
不担心医疗相关问题
您日常出行遇到的最大困难是
公共交通设施不够友好，无障碍设施不足
出行费用高
身体原因不便单独出行
子女没时间陪同出行
没有明显出行困难
其他
您对当前居家社区养老服务的供给是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
没使用过，不清楚
您最需要的居家养老服务是哪些（可多选）
上门助浴、理发、保洁等生活照料服务
日常上门健康监测、护理服务
助餐配餐服务
紧急救援服务
心理陪伴聊天服务
暂时不需要居家养老服务
其他
您平时主要参与哪些休闲活动（可多选）
跳广场舞/打太极等社区健身活动
下棋/打牌/书法等棋牌文艺活动
旅游/近郊出行
看书读报看电视
带孙辈
参加老年大学学习
参与社区志愿活动
几乎没有休闲活动
其他
您所在社区目前提供的老年休闲活动设施是否能满足您的需求
完全满足
基本满足
仅能满足一部分
完全不能满足
不清楚
您是否遇到过针对老年群体的诈骗陷阱
亲身遭遇过诈骗，有财产损失
遇到过诈骗陷阱，但成功识别没有损失
没有遇到过，但是听身边人说过
完全没接触过相关信息
您目前在使用智能设备（智能手机、健康码等）时遇到过哪些问题（可多选）
操作太复杂学不会
字体太小看不清
广告/弹窗太多容易误点
不会线上挂号、缴费办事
没有遇到问题
其他
您和子女日常见面/联系的频率是
每天都联系/见面
每周2-3次
每周1次
每个月1-2次
半年1次及以下
您目前最大的经济压力来源是
自身医疗花费
补贴子女家用
日常生活开支
住房相关开支
没有明显经济压力
其他
您认为当前针对退休老人的公共服务最需要改进的地方是（可多选）
降低医疗费用，优化医保报销
增加社区老年活动场所和设施
简化政务、医疗线上服务的操作流程
增加价格合理的养老服务供给
加强老年防诈骗宣传和保护
完善公共场合的无障碍设施
其他