您的年龄
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的退休前职业
机关事业单位人员
企业职工
个体经营者
自由职业者
农民
其他
您目前的居住方式是
独居
仅和配偶同住
与子女晚辈同住
住在养老机构
其他
您目前每个月的平均可支配收入大概是
低于2000元
2000-4000元
4000-6000元
6000-10000元
10000元以上
您现阶段最关注自身哪方面的需求
身体健康医疗需求
日常生活照料需求
精神文化娱乐需求
情感社交需求
经济保障需求
法律权益保障需求
您日常获取养老相关服务信息的主要渠道有哪些
子女晚辈告知
社区居委会/村委会通知
老邻居朋友介绍
电视广播报纸
手机短视频/社交软件
养老服务机构宣传
其他
您目前最困扰的健康问题是哪类
心脑血管疾病
骨关节疾病
糖尿病等代谢疾病
呼吸道疾病
认知退化类问题
没有明显困扰的健康问题
其他
您对目前周边社区医院/基层医疗机构的服务口碑评价如何
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
很少使用不了解
您是否有日常就医陪同的需求
非常需要，自己行动不便
有需求，偶尔需要陪同
不需要，自己完全可以应对
不需要，有家人固定陪同
您是否使用过居家养老上门服务（如上门保洁、上门助浴、上门护理等）
经常使用
偶尔使用
听说过但从未使用
完全没听说过
如果您使用过居家养老上门服务，对其口碑评价如何
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
未使用过无法评价
您能接受的居家养老上门服务单次收费范围是
50元以内
50-100元
100-200元
200元以上
收费太高都不能接受
由医保/社区承担费用可以接受
您日常参与文娱活动的频率是
几乎每天都参加
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
几乎不参加
您平时最喜欢参与的文娱活动有哪些
社区老年大学课程（书法/绘画/舞蹈等）
广场健身/棋牌活动
跟朋友出游旅行
在家看电视/听广播
上网刷视频/跟亲友视频聊天
参与社区志愿活动
其他
您对目前社区提供的老年文娱活动设施和服务满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
社区没有相关设施不了解
您平时会感觉孤独吗
经常感觉孤独
偶尔感觉孤独
很少感觉孤独
从来不会感觉孤独
您目前情感交流的主要对象是哪些
配偶
子女
老同事老朋友
社区工作人员
其他老年朋友
很少和人交流
如果需要入住养老机构，您最看重养老机构哪方面
医疗护理能力
环境硬件设施
收费价格
服务人员态度
餐饮条件
地理位置
您对本地养老机构的整体口碑评价如何
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
不了解无法评价
您觉得目前针对退休老人的服务，最缺少的是哪方面
价格合理的医疗护理服务
方便可及的日常照料服务
丰富合适的精神文化活动
专业的老年心理健康疏导
便捷的老年出行服务
适老化改造服务
其他
请您给当前本地针对退休老人的整体服务水平打分（1-5分，1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对改善退休老人的养老服务还有什么具体的建议或需求？