您的年龄
55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您的退休前工作单位类型
机关事业单位
国有企业
民营企业
自由职业/个体工商户
其他
您目前的居住方式
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈同住
住在养老机构
其他
您目前的月均收入（含养老金）情况
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
请您对目前的整体生活质量打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对目前的身体健康状况打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常就医的便利程度如何
非常不便利，看病要花很长时间
不太便利，偶尔需要排队很久
一般，基本能满足需求
比较便利，就医流程顺畅
非常便利，就近就能看好病
您目前日常就医的主要障碍有哪些
行动不便难以到达医院
不会使用线上挂号/预约系统
医疗费用过高
对医生沟通解释不满意
没有明显障碍
您对社区提供的退休老人活动服务满意吗
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
不清楚社区有相关服务
您平时经常参与的休闲活动有哪些
社区老年文体活动（广场舞、棋牌等）
公园散步/健身
在家看书/看电视/玩手机
外出旅游
参与老年大学学习
帮忙照顾孙辈
很少参与休闲活动
您认为目前的休闲活动是否能满足您的精神需求
完全不能满足
不太能满足
一般，勉强满足
基本可以满足
完全可以满足
您和子女的沟通频率如何
每周至少1次
每个月至少1次
每季度至少1次
半年以上沟通一次
几乎不沟通
请您对目前的子女关怀程度打分（1分完全没有关怀，5分关怀非常充足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用智能设备（智能手机、智能电视等）获取服务的便利程度
完全不会用，非常不便利
只会基础操作，不太便利
一般，常用功能可以操作
比较便利，大部分服务都能自己用
非常熟练，使用很便利
您希望得到哪些面向退休老人的数字化服务帮助
智能设备基础使用教学
线上就医挂号教学
手机支付教学
防网络诈骗科普
线上社交软件使用教学
不需要相关帮助
您所在社区的养老配套设施（比如休息座椅、无障碍通道、老年活动中心）完备吗
非常不完备，几乎没有相关设施
不太完备，设施很少
一般，有基础设施但不够用
比较完备，能满足日常需求
非常完备，设施齐全且维护良好
如果您需要聘请居家养老护工，您认为找到合适人员的难度如何
非常难，找不到可信的渠道
比较难，选择少且不了解口碑
一般，能找到但需要挑选
比较容易，有可靠的推荐渠道
没需求，不清楚
您向其他退休长辈推荐目前本地退休养老服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分强烈推荐）
您对改善退休老人生活质量、优化相关服务有什么具体建议