您的年龄
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
80岁以上
您的退休前职业
机关事业单位工作人员
企业职工
个体经营者
自由职业者
务农
其他
您目前的居住方式
独居
仅与配偶居住
与子女孙辈同住
居住在养老机构
其他
您的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
您目前每月的总收入范围大约是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-10000元
10000元以上
您目前的身体健康状况整体如何
非常差，长期卧床需要专人照料
比较差，患有慢性疾病影响日常生活
一般，偶尔有小病不影响正常生活
比较好，基本无病痛困扰
非常好，身体状况和中年人无异
您目前日常就医遇到的主要困难有（可多选）
出行不便，去医院路途艰难
不会使用线上挂号/缴费等流程
医保报销比例低，医疗负担重
没有家属陪同，独自就医不方便
不理解医生的说明，沟通有障碍
没有遇到明显困难
请您对目前自身的生活质量进行打分，1分代表非常不满意，5分代表非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否听说过针对退休老人的生活质量评估相关服务或项目
从未听说
听说过但没有了解过具体内容
有一定了解
已经参加过类似项目
如果推出专业的退休老人生活质量免费评价服务，您是否愿意参与
非常愿意
愿意尝试
不确定，看具体要求
不太愿意
完全不愿意
您认为退休老人生活质量评价应该包含哪些方面的内容（可多选）
身体健康状况评估
心理健康状态评估
经济状况评估
居住环境评估
家庭关系与社交生活评估
精神文化生活评估
养老服务需求评估
您能接受的生活质量评价所需花费的时间是
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
您更倾向于通过哪种方式参与生活质量评价
线下纸质填写，工作人员协助
线下一对一面谈评估
线上手机端填写问卷
线上视频访谈评估
上门入户评估
如果评价完成后会提供针对性的养老生活改善建议，您是否需要该服务
非常需要，这对我很有帮助
可以接受，愿意参考建议
无所谓
不太需要，我已经习惯现有生活
完全不需要
如果该服务后续需要收取一定的合理费用，您是否能够接受
完全可以接受
可以接受小额费用
不确定，看服务内容再决定
不太能接受，希望都是免费的
完全不能接受
您目前最关心的退休生活问题是哪方面
身体健康医疗问题
经济收入问题
精神孤独问题
出行不便问题
日常生活照料问题
其他
您平时参加社区组织的老年活动频率是
每周都参加
每月1-2次
每季度1-2次
几乎不参加
完全不参加
您日常主要的休闲娱乐活动有哪些（可多选）
散步、健身等户外活动
下棋、打牌等社交活动
书法、绘画等兴趣活动
看电视、刷短视频
带孙辈
旅游
没有固定休闲活动
您对当前自己拥有的社交关系满意度打分，1分非常不满意，5分非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否经常感到孤独
几乎一直感到孤独
经常感到孤独
偶尔感到孤独
很少感到孤独
几乎从不感到孤独
您认为推出退休老人生活质量评价项目，对改善退休老人生活是否有帮助
非常有帮助，可以发现问题针对性改善
有一定帮助，能起到参考作用
不确定，不好说
帮助不大，解决不了实际问题
完全没有帮助
您对退休老人生活质量评价项目还有什么其他的建议或需求