尊敬的退休长辈，您好！为了解退休老人生活中的安全状况，更好地为老年群体提供安全保障服务，我们开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
您的居住方式
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
您目前的身体健康状况整体如何
很好，基本无疾病
一般，有常见慢性病但不影响生活
较差，需要他人日常照料
很差，长期卧床
您家中的电源插座位置是否便于您操作
很方便，位置合适伸手就能够到
基本方便，偶尔需要弯腰踮脚
不方便，位置过高或过低
您是否会定期检查家中燃气、电器设备的安全状况
会，每半年定期检查
会，每年检查一次
想到才会检查
从来不会检查
您离家外出前，是否会习惯性检查水电燃气是否关闭
每次都会检查
大部分时候会检查
偶尔会检查
几乎从不检查
您过马路时是否会严格遵守交通信号灯指示
每次都遵守
大部分时候遵守，赶时间就不遵守
很少遵守，根据车流量判断
从来不遵守
您是否接受过防诈骗相关的宣传教育
经常接受，社区/子女经常说
偶尔收到过宣传
从来没有接受过相关宣传
如果接到诈骗电话，您能准确识别吗
完全可以识别
大部分情况能识别，不确定的时候会问子女
很难识别，容易相信对方
完全识别不出来
您日常生活中生病需要用药时，一般会
去正规医院遵医嘱用药
根据经验自己去药店买药
吃推荐的保健品代替药物
跟着熟人推荐买药
您家中的常用药物是否定期清理过期药品
会定期清理，每3个月一次
每年清理一次
从来不清理，过期药也会留着
您会把不同种类的食物分开储存，避免交叉污染吗
每次都会分开储存
大部分时候会，偶尔不在意
几乎不会，放一起储存也没关系
您身边是否有可以随时联系的紧急联系人
有，并且我清楚记得对方电话
有，但我记不清对方电话
没有固定的紧急联系人
您是否随身携带写有联系人信息和病史的急救卡
一直随身携带
出门远的时候带，近的时候不带
从来不带
您认为自己生活中最容易遇到的安全问题有哪些（可多选）
摔倒跌倒
电信诈骗
食品安全
火灾燃气安全
出行交通安全
保健品诈骗
用药安全
突发疾病无法及时求助
请您对自己目前整体的生活安全情况打分（1分非常不安全，10分非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★