您的年龄
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈同住
居住在养老机构
其他
您的身体健康状况整体如何
很好，无慢性疾病
较好，仅有轻微慢性疾病，不影响日常活动
一般，有慢性疾病需要长期服药
较差，行动不便需要他人照顾
您平时外出频率如何
几乎不外出
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天都外出
您外出时最担心哪类安全问题
跌倒摔伤
交通意外
迷路走失
被骗取财物
突发疾病无人救助
其他
您在家中曾经遇到过以下哪些安全问题
跌倒/滑倒
烫伤
燃气泄漏
触电
误食过期/有害物品
火灾隐患
从未遇到过安全问题
其他
您家中地面是否做过防滑处理
已经全部做了防滑处理
仅在卫生间/厨房等重点区域做了防滑
没有做任何防滑处理
您是否能够准确识别常见的诈骗手段（比如中奖诈骗、保健品诈骗、冒充亲友诈骗等）
完全可以识别
大概能识别部分
很难分辨
完全无法识别
如果有人向您推销号称能治百病的保健品，您会怎么做
直接拒绝
先向子女/社区工作人员确认后再决定
觉得有用就会购买
不确定怎么做
您是否随身携带可以联系家人的信息卡片或通讯设备
一直随身携带
外出时会带，在家不会
很少带
从来不带
您是否参加过针对老年人的安全知识培训或宣传活动
经常参加
偶尔参加过几次
从来没参加过
不知道有这类活动
您最希望了解哪方面的老年人安全知识
居家防跌倒安全
防诈骗知识
用火用电用气安全
外出出行安全
食品安全
用药安全
突发疾病应急处理
其他
您认为您居住的社区在老年安全保障方面还有哪些不足？
您是否有意愿请专业人员上门为您做居家安全隐患排查
非常愿意，希望能安排
愿意，但希望价格能便宜一些
无所谓，看安排
不愿意，觉得没必要
如果有专门针对老年人的安全防护产品（比如防滑扶手、紧急呼叫器等），您是否会购买使用
符合需求就会购买
如果有补贴会考虑
不会购买，觉得没必要
已经购买过了
您平时获取安全相关信息最主要的渠道是
子女晚辈告知
社区宣传
电视广播
报纸书刊
手机网络
其他
请您对自己目前整体的生活安全程度打分（1分非常不安全，10分非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对提升退休老年人的安全保障还有什么其他需求或建议？