尊敬的长辈，您好！为了更好地了解退休老人的养老需求，提升养老服务质量，我们开展了本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的支持与配合！
您的年龄
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是
独居
仅与配偶居住
与子女及孙辈同住
住在养老机构
您目前主要的生活来源是
退休养老金
子女供养
劳动收入
政府低保/救济
其他
您目前每月的总收入大概是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-10000元
10000元以上
您目前最倾向的养老方式是
居家养老（自己在家养老，家人照顾）
社区养老（依托社区提供日间照料等服务）
机构养老（入住养老院、养老公寓）
医养结合养老（同时提供医疗和养老服务）
您日常获得生活帮助主要来自哪里
配偶
子女
亲戚朋友
邻居/社区志愿者
聘请的住家保姆/护工
社区工作人员
其他
您现阶段身体的健康状况整体如何
非常好，能完全自理
比较好，基本可以自理
一般，部分生活活动需要协助
较差，大部分生活活动需要专人照顾
非常差，完全不能自理
您目前患有以下哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
眼部疾病（白内障等）
认知/精神类疾病
没有慢性疾病
其他
您日常遇到医疗需求时，通常选择哪些渠道解决
家门口的社区医院/卫生服务中心
大型综合医院
居家上门医疗服务
自行购药处理
中医馆/诊所
其他
您是否有需要长期上门护理的需求
是，需求很强烈
偶尔有需求
目前没有需求，但未来可能会需要
完全没有需求
您目前日常生活中最需要帮助的方面是
家务料理
饮食照料
就医陪同
出行协助
洗澡清洁等个人护理
精神陪伴
不需要帮助
您最希望社区提供哪些养老服务
老年食堂/助餐配送
上门保洁服务
上门理发、洗浴服务
定期健康体检
常见病上门问诊
紧急呼叫救援
老年兴趣活动
法律咨询服务
长期护理服务
其他
如果需要购买付费养老服务，您每月能承受的费用大概是
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
无法承受任何付费服务
您日常空闲时间主要参与哪些活动
散步、锻炼
打牌、下棋
跳广场舞、参与社区老年社团
读书看报、看电视
带孙辈
上网、使用手机娱乐
参加老年大学课程
几乎没有休闲活动
其他
您是否会感觉到孤独
经常感到孤独
偶尔感到孤独
很少感到孤独
从不感到孤独
您目前养老最担心的问题是什么
生活不能自理后没人照顾
医疗费用太高负担不起
养老服务质量差
发生意外没人及时发现
孤独寂寞没人陪伴
没有担心的问题
其他