您的年龄
55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您的退休前职业
机关事业单位工作人员
企业职工
自由职业者
务农人员
其他
您目前的居住情况
独居
仅和配偶居住
和子女/晚辈共同居住
居住在养老机构
您日常负责家中做饭的频率是
每天都做
经常做（每周3-5次）
偶尔做（每周1-2次）
几乎不做
您日常饮食的口味偏好是
清淡少盐
偏咸口
喜欢吃辛辣食物
喜欢吃甜食
偏好油炸油腻食物
其他
您日常餐桌上常吃的食物种类有（可多选）
谷类粗粮
新鲜蔬菜
新鲜水果
畜禽肉类
鱼虾类
蛋类
奶类及奶制品
豆类及豆制品
腌制食品
深加工零食
您每天都会吃新鲜蔬菜吗
是的，每天都吃
大部分时间吃（每周4-6天）
偶尔吃（每周1-3天）
几乎不吃
您每天都会吃新鲜水果吗
是的，每天都吃
大部分时间吃（每周4-6天）
偶尔吃（每周1-3天）
几乎不吃
您是否有每天喝牛奶（或奶制品）的习惯
每天都喝
每周喝3-5次
每周喝1-2次
几乎不喝
您日常吃粗粮（玉米、燕麦、糙米等）的频率是
每天都吃
每周吃3-5次
每周吃1-2次
几乎不吃
您日常吃腌制、熏制类食物（咸菜、腌肉、熏肉等）的频率是
您日常吃油炸、烧烤类食物的频率是
几乎不吃
每月1-3次
每周1-2次
每周3次及以上
您日常喝含糖饮料（可乐、奶茶、果汁饮料等）的频率是
几乎不喝
每月1-3次
每周1-2次
每周3次及以上
您每天的饮水量大概是
不足1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
2000ml及以上
您有没有吸烟的习惯
从不吸烟
已经戒烟
偶尔吸烟（每周少于5支）
经常吸烟（每天都吸烟）
您有没有饮酒的习惯
从不饮酒
已经戒酒
偶尔饮酒（每周少于1次）
经常饮酒（每周1次及以上）
您是否会因为牙齿问题影响正常进食想吃的食物
完全不会，牙齿状况很好
偶尔有影响，大部分食物都能吃
影响比较大，很多硬的食物吃不了
影响很大，只能吃软食
您是否会主动关注饮食健康相关的知识
经常关注，会主动调整饮食习惯
偶尔看看，有时候会调整
很少关注，保持原来的习惯
从不关注
您目前有没有被医生诊断出慢性疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）
没有任何慢性疾病
有1种慢性疾病
有2种慢性疾病
有3种及以上慢性疾病
如果患有慢性疾病，您是否会遵循医嘱调整日常饮食
没有患病不涉及
严格遵照调整饮食
大部分时候会调整，偶尔不注意
知道需要调整但很难坚持改变