退休老人心理健康状况调研问卷

您好!本次调研旨在了解退休老人的心理健康现状,为更好地提供老年心理关怀服务提供依据。问卷采用匿名形式,所有信息仅用于统计研究,请您根据实际情况填写,感谢您的支持与配合!
您的性别
您的年龄
55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您的退休前职业
机关事业单位工作人员
企业职工
务农人员
自由职业者
其他
您的退休年限
5年以内
6-10年
11-20年
20年以上
您目前的居住方式是
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈共同居住
住在养老机构
其他
您认为自己目前的身体健康状况如何
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
您是否患有慢性疾病
没有
有1种
有2种
有3种及以上
总体来看,您对目前的生活是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
请对您最近一个月的心情愉悦程度打分(1分非常不愉悦,10分非常愉悦)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否经常感到孤独
几乎从不
偶尔
有时
经常
几乎总是
遇到不顺心的事情时,您通常会如何应对
自己消化调节
和家人倾诉
和朋友倾诉
通过兴趣爱好转移注意力
不知道怎么处理,只能放在心里
您日常主要的社交活动包括(可多选)
和家人聊天聚会
和朋友下棋/跳广场舞/散步
参加社区老年活动
线上和亲友聊天互动
几乎没有社交活动
您平时的兴趣爱好有哪些(可多选)
读书看报
棋牌类活动
广场舞/健走等运动
书法绘画/摄影
养花种草
追剧听广播
旅游
没有特别的兴趣爱好
退休后您是否感觉自身价值有所降低
完全没有,依然觉得生活很有意义
偶尔会有
有时会有
经常会有
一直都这么觉得
您是否经常出现入睡困难或者睡眠质量差的情况
几乎从不
偶尔
有时
经常
几乎总是
近半年来,您是否经常感到焦虑或担心
几乎从不
偶尔
有时
经常
几乎总是
您是否会对很多事情都提不起兴趣
几乎从不
偶尔
有时
经常
几乎总是
您认为家庭关系对您的心理健康影响大吗
影响非常大
影响比较大
有一定影响
影响比较小
几乎没有影响
子女对您的关心程度您是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您是否担心自己会给子女添麻烦
完全不担心
偶尔担心
有时担心
经常担心
一直很担心
您是否接受过专业的心理健康相关咨询或服务
从未接触过
听说过但没尝试过
偶尔体验过社区公益服务
接受过专业心理咨询
不需要这类服务
如果有免费的老年心理健康讲座,您是否愿意参加
非常愿意
比较愿意
看时间安排再决定
不太愿意
完全不愿意
您认为目前影响您心理健康的主要因素是什么
    ____________
您对改善退休老人心理健康状况有什么建议
    ____________

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