您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住情况是
独自居住
和配偶一起居住，子女不在本地
和配偶一起居住，子女在本地但不共同居住
其他空巢居住情况
子女多久探望您一次
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次
一年及以上才探望一次
子女多久和您电话/视频联系一次
每天至少1次
每周3-6次
每周1次
每月1-3次
更少
您目前的身体健康状况整体如何
很好，基本无病痛
一般，有轻微慢性疾病
较差，有需要长期服药的慢性疾病
很差，行动不便/生活需要他人照料
您目前常见的健康问题有哪些（可多选）
心脑血管疾病
关节/骨骼疾病
糖尿病
呼吸系统疾病
视力/听力衰退
肠胃问题
睡眠问题
精神类/情绪类问题
无明显健康问题
其他
您日常就医是否便利
非常便利，家附近就有可满足需求的医疗机构
比较便利，距离医疗机构不远，出行可自行到达
不太便利，需要他人陪同才能就医
非常不便利，出行就医困难
您就医时遇到的主要困难有哪些（可多选）
行动不便无法自行前往
不会使用线上挂号/缴费等流程
听不懂专业医嘱，看不懂检查报告
无人陪同，排队、缴费都不方便
经济压力大，看不起病
没有遇到明显困难
其他
您日常出行是否便利
完全可以独立自由出行
可以短距离出行，长距离需要陪同
只能在住所附近小范围活动，无法远行
基本无法出行
您日常饮食主要怎么解决
自己做饭
由附近亲属帮忙做好送来
社区配餐上门
去社区/养老食堂就餐
点外卖
其他
您在日常饮食方面遇到的问题有哪些（可多选）
行动不便买菜做饭困难
咀嚼/消化功能差，适合的食物少
一个人做饭麻烦，凑活吃饭营养不均衡
经济有限，不敢买有营养的食材
没有遇到明显问题
其他
您目前日常家务主要由谁完成
自己完成
配偶完成
定期上门的钟点工完成
子女定期过来帮忙完成
社区志愿者帮忙完成
其他
您做日常家务时遇到的主要困难有哪些（可多选）
体力不足，弯腰、登高都很困难
关节疼痛无法长时间劳动
视力不好，清洁不干净
完全无法做家务
没有遇到困难
其他
您是否会经常感到孤独
经常感到孤独
偶尔感到孤独
很少感到孤独
从来不会感到孤独
您日常主要的休闲娱乐方式有哪些（可多选）
看电视/听广播
散步/下棋/跳广场舞
看书读报
玩手机/刷短视频
参加社区老年活动
和邻居聊天
在家静养几乎没有娱乐
其他
您所在社区是否提供空巢老人相关帮扶服务
有很多完善的服务
有少量基础服务
几乎没有相关服务
不清楚有没有相关服务
您目前使用过哪些针对空巢老人的服务（可多选）
上门打扫卫生服务
上门助浴理发服务
定期上门探访陪伴服务
社区食堂/配餐服务
健康监测上门服务
紧急呼叫救援服务
老年兴趣课程服务
从未使用过任何相关服务
其他
您认为目前本地针对空巢老人的服务存在哪些问题（可多选）
服务价格太贵，负担不起
服务种类少，满足不了需求
服务质量差，不专业
不知道哪里可以找到这些服务
不存在明显问题
没有接触过相关服务不清楚
其他
您对目前本地提供的空巢老人帮扶服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果有收费合理、专业规范的上门帮扶服务，您是否愿意尝试
非常愿意
愿意尝试
不确定，要看具体服务内容
不太愿意
完全不愿意
您最需要的帮扶服务是哪些方面（可多选）
医疗健康类（上门就医陪诊、健康监测等）
生活照料类（上门家务、助餐、助浴等）
精神陪伴类（定期聊天、陪伴出行等）
应急救援类（一键呼叫、紧急响应等）
文化娱乐类（老年课程、组织活动等）
法律咨询类（权益维护相关咨询）
其他
您每个月能承受的养老帮扶服务费用大约是多少
500元以内
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
无法承受任何收费服务
您目前生活中还有哪些未被满足的需求，可以具体说一说